Tamizaje de Cáncer de Próstata en el Hospital Militar Central

Resumen

Se presenta la experiencia de 12 años en el Servicio de Urología del Hospital Militar Central de Bogotá. Con el Programa de Tamizaje de Cáncer de Próstata y los resultados globales obtenidos con la realización de Prostatectomías Radicales en 1.170.

Los autores concluyen que el programa de detección temprana es ampliamente justificado en este centro. Dado que ha permitido detectar un mayor número de casos de enfermedad localizada, disminuyendo los costos relativos al tratamiento de la enfermedad avanzada.

Las tasas de complicaciones secundarias a la cirugía están acordes a las grandes series mundiales y con las modificaciones de las técnicas quirúrgicas, se ha disminuido la morbilidad secundaria.

Introducción

El Programa de Tamizaje de Cáncer de Próstata se inició, con la evidencia de que el Antígeno Prostático Específico (PSA), podría ser usado para la detección temprana del cáncer.

Posteriormente las publicaciones de Catalona y colaboradores, divulgadas mediante presentaciones en los diferentes congresos, sentaron las bases. Dando relevancia a la aplicación de este tipo de programas.

Posteriormente, paneles de expertos de reconocidas autoridades médicas, la American Urological Association y la American Cancer Society. Discutieron ampliamente las bondades de los programas, recomendando su ejecución y demostrando la relación costo beneficio de ellos.

Materiales y Métodos en Tamizaje de Cáncer de Próstata en el Hospital Militar Central

En el Hospital Militar Central se ofrece un programa de prevención de cáncer de próstata a nuestra población cautiva, desde hace más de 10 años, que implica la toma de antígeno prostático específico plasmático (PSA) y la realización de tacto rectal. Este programa se inicia a la edad de 50 años, en los hombres con una expectativa de vida de 10 años o mayor.

Los hombres con riesgo alto de padecer la enfermedad como aquellos de raza negra o con historia familiar de cáncer de próstata. Deben empezar a la edad de 45 años, o a la edad de 40 años si ellos tienen una historia familiar con alta incidencia de la patología. Como los que tienen varios familiares cercanos afectados e inicio temprano de la enfermedad.

De acuerdo al consenso del comité de epidemiología y del comité de calidad del Hospital Militar Central, se tomó la decisión de utilizar la prueba en suero Tandem-R o –E PSA assays (Hybritech Inc., San Diego, USA). El punto de corte límite para indicar biopsia de próstata es de 4.0 ng/ml y/o tacto rectal anormal, sugestivo de cáncer.

Con esta estrategia se inició un estudio prospectivo, con el fin de establecer si el Programa de Tamizaje para Cáncer de Próstata disminuye realmente la mortalidad y su costo-beneficio es apropiado para nuestro medio.

Fueron invitados hombres retirados de las fuerzas militares y los recursos apropiados de los programas de prevención y promoción de nuestra institución.

A los pacientes voluntarios interesados, se les provee de un instructivo, se procede a la firma del consentimiento informado. Se les aplica la escala de Puntaje de Síntomas de la AUA y el puntaje según el consenso internacional de disfunción eréctil. Luego se les realiza el tacto rectal y se toma la muestra serológica para PSA.

Resultados

Se reunieron un total de 2.500 hombres, entre los 45 y 75 años; aquellos pacientes con tacto rectal anormal o PSA anormal. Se les practicó una ecografía trans rectal de próstata con biopsias eco dirigidas, estudio ejecutado por los especialistas urólogos del Hospital Militar Central. El 27% de la población estudiada requirió de este procedimiento.

La tasa de positividad para el diagnóstico de cáncer fue del 28%, en los pacientes a los que se les realizó la biopsia y un 3% de la población general, cifras promedio, acordes a los diferentes reportes de la literatura mundial.

Para aquellos pacientes que se encontraban en la zona gris, con PSA elevado entre 4.0 ng/ml y 10 ng/ml, y biopsias iniciales negativas, se les ha realizaron sesiones adicionales de biopsias de próstata y si los reportes de las mismas fueron negativos para malignidad, se les ofreció la posibilidad de realizar una resección trans uretral de próstata diagnóstica y terapéutica.

El 40% de esta población fue diagnosticada de adenocarcinoma de próstata; 55% de esta población disminuyó el antígeno prostático al rango normal y un 5% persiste con antígeno prostático específico elevado y patología negativa.

Los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata fueron clasificados siguiendo las normas del TNM. Realizando estudio gammagráfico en aquellos con PSA superior a 15 ng/ml, o score de Gleason superior a 7 (4+3).

Todos los pacientes fueron informados de las opciones terapéuticas (observación, radioterapia o cirugía radical). Los pacientes en quienes se decidió la cirugía radical a pesar de ser estadificados como pT3. Se les practicó prostatectomía radical modificada y solo aquellos con PSA superior a 10 ng/ml o Gleason superior a 7 (4+3) se les practicó linfadenectomía íleo obturadora.

Desde agosto de 1993, las prostatectomias radicales fueron realizadas por los urólogos del Hospital Militar Central (HOMIC), con un total de 1.170 hasta febrero de 2005.

Nosotros creemos que nuestra población es de características particulares, dado que es una población cautiva, que permite un seguimiento minucioso.

Al analizar los 12 años de experiencia, presentamos la información clínica y los datos histológicos de 1.070 prostatectomias radicales, siendo 20% órgano confinado en 1993 y del 90% en el 2005.

La mayoría de los parámetros disminuyó linealmente durante los 12 años, incluyendo los nódulos palpables en el tacto rectal del 88% a 14%, la edad promedio de 68.9 a 61.7 años, el nivel PSA de 32 a 8 ng/ml, y el volumen de cáncer de 6.3 a 2.6 c.c; la escala de Gleason 4/5 del cáncer más grande promediaron 0% a 90% y peso de la próstata de 44 gm a 53 gm. La presencia de bordes positivos en la patología disminuyo del 42% en el año 1993 a 15% en el año 2004, debido a la depuración en la técnica quirúrgica.

Conclusiones

El Programa de Tamizaje para el Cáncer de Próstata y su análisis a través de los últimos 12 años, ha tenido aceptación por hombres en el HOMIC entre los 50 y 75 años, y se han sometido a un intenso programa de prevención, con examen de próstata (tacto rectal) y toma de PSA, seriados; esto ha llevado al incremento en el número de biopsias de próstata realizadas, que virtualmente pueden diagnosticar un gran número de los cánceres de próstata; se ha modificado el curso natural de la enfermedad, diagnosticando cáncer localizado (90%) en una mayor proporción, lo que nos permite ofrecer las diferentes opciones terapéuticas; gracias al seguimiento realizado en estos pacientes, podemos concluir que en su gran mayoría, son cánceres significativos desde el punto de vista clínico.

Además, en los pacientes que se sometieron a cirugía, tratamiento de elección de la enfermedad en nuestra institución, encontramos 15% de márgenes positivos y con graduación en la escala de Gleason en un 90% entre score 5 y 7. Dentro de las complicaciones de la cirugía, la frecuencia de incontinencia urinaria fue del 5%, estrechez uretral del 12% y disfunción eréctil del 35%.

Consideramos que el valor de PSA continúa siendo el principal predictor de enfermedad localizada. Ya que es importante el hecho de haber encontrado cerca del 65% de los casos diagnosticados, con PSA por debajo de 10 ng/ml y más aún cerca del 25 % por debajo de 4 ng/ml. En el 40% la edad de diagnostico está por debajo de los 60 años.

En cuanto al factor costo, tan importante para el sistema de salud, con una tasa de detección de 2.7% como la nuestra, el beneficio de evitar pacientes con enfermedad avanzada y con costos elevados de atención, hace que el programa sea costo-efectivo.

Con una población creciente por encima de los 50 años de edad, con manejos adecuados de la comorbilidad asociada en estos grupos etáreos, como la del HOMIC. Es justificable este programa en nuestro medio y el tratamiento de elección por nosotros recomendado es la prostatectomía radical modificada.

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Autor

Dr. Jaime Andrés Cajigas Plata. Jefe del Servicio de Urología
Dr. William Quiroga Matamoros. Urólogo Oncólogo
Dr. Jorge Oswaldo Rojas González. Fellow de Oncológia y Laparoscopia Hospital Militar Central