El Manejo Actual del Cáncer de Testículo (C.T.)

Dr. Edgar Velasco Zamorano
Urólogo- Miembro S.C.U.

Introducción

El C.T. representa el l% de todos los tumores malignos. Es el cáncer más común entre los 15 y 34 años de edad, con un riesgo relativo de 1.98% de desarrollarlo. El análisis de la observación continua, epidemiología y resultados finales, demuestran que la incidencia ha aumentado de 3.26 a 5.44/100.000 casos, desde 1973 hasta 1995. El 10% de una serie presentó C.T. en hombres mayores de 50 años. La mayoría tenían seminoma (86%). Lamentablemente el 36% de estos pacientes fueron inicialmente mal diagnosticados, como una orquiepididimitis, posiblemente porque dicho cáncer es considerado como raro en este grupo de edad. La supervivencia está por encima del 95%.

El tratamiento del C.T. ha sido un gran éxito en la historia de la medicina. Se puede decir sin lugar a dudas que es el cáncer actualmente de mas alto porcentaje de curación. Esto ha sido posible a varios factores los cuales enumerare a continuación:

1. Disposición de mejores técnicas para su estadificación.
2. Aplicación de marcadores bioquímicos séricos sensitivos.
3. El perfeccionamiento y simplificación del abordaje quirúrgico para reducir a un mínimo la morbimortalidad y los efectos adversos como la aneyaculación.
4. La excelente respuesta obtenida por el cisplatino como medicamento básico para combinar con otros agentes quimioterapéuticos.
5. La reducción en la dosis de estos últimos para disminuir los efectos tóxicos hacia el organismo y comprometer en menor porcentaje la fertilidad.
6. Medidas profilácticas para evitar la toxidad de estos agentes.
7. El mejor entendimiento del porcentaje biológico tumoral con una concienzuda identificación de los factores de riesgo meta­tásicos.
8. La mayor aplicación de la vigilancia expectante, como alternativa de tratamiento.
9. El mejoramiento de porcentaje de curación en pacientes de pobre pronóstico o con repetidas recidivas al descubrir, nuevos agentes terapéuticos.
10. El progreso alcanzado en la actualidad al identificar genes del C.T. en familias con historia de la enfermedad.

Clasificación clínica

Estadificación

Estadio IA: Lesión confinada al testículo. Is: persistente elevación de los marcadores después de la orquidectomía.

Estadio IIA (B1): Ganglios retroperito­neales microscópicos (menos de 5 ganglios positivos, todos menores de 5 cms de tamaño).

Estadio IIB (B2): Moderada enfermedad retroperitoneal (más de 5 ganglios positivos, cualquier ganglio mayor de 2 cms de tamaño).

Estadio IIC (B3): Enfermedad voluminosa retroperitoneal.

Estadio III(C): Enfermedad ganglionar por encima del diafragma o metástasis extraganglionares.

Clasificación T.N.M.

T: Tumor primario. To: No evidente. Tis: cáncer intratubular.
T1: Localizado en testículo. T2: Invasión de la albugínea o epidídimo o vaginal o invasión linfo-vascular.
T3: Invasión al cordón espermático. T4: Invasión al escroto.
N: Ganglios linfáticos regionales. Nx: No valorable. No: No metástasis ganglionar.
N1: Metástasis microscópica. N2a: Ganglios menores de 2cms.
N2b: Ganglios mayores a 2 cms.
N3: Invasión fuera de los ganglios linfáticos.
N4: Metástasis retroperitoneales no extir­pables.
M: Metástasis a distancia (m.a.d.). Mx: No valorable. Mo: sin m.a.d.

Clasificación histológica

I. Tumores de células germinales (95%):
A: Seminoma (40%): 1-clásico, 2-ana­plásico, 3-espermatocítico.
B: Embrionario (60%): 1-adulto, 2-juvenil (tumor del saco de vitelino).
C: Teratocarcinoma.
II. Tumores gonados-estromales:
A: De células intersticiales o de Leydig.
B: De células de Sertoli.
C: De células de la granulosa.
III. Secundarios (metastásicos): linfomas, leucemia, próstata, melanoma, pulmón, vesical, renal y suprarrenal.
IV. Paratesticulares.

Carcinoma testicular. Estadio I (CTEI)

El tratamiento tradicional del C.T.E.I. no seminomatoso ha sido siempre la linfadenectomía retroperitoneal (L.R.P.) y en el seminoma puro, la radioterapia retroperitoneal (R.R.P). Esta política ha sido continuada hasta la presente por la alta taza de curación alcanzada (85 a 94%), por la desobediencia de los pacientes en cumplir los controles de la vigilancia y por la reducida peligrosidad obtenida con dichos tratamientos.

Aproximadamente el 25 al 30% de los pacientes con tumores no seminomatosos, muestran metástasis ganglionares al momento de la L.R.P., con una recaída del 13 al 35%, por el peligro potencial de la cirugía y por los factores de riesgo metastásico, la vigilancia expectante y la quimioterapia inicial se deben considerar firmemente al seleccionar los pacientes por un correcto y acertado tratamiento. Sin embargo existen múltiples controversias y preferencias entre urólogos norteamericanos y europeos al elegir el tipo de terapia; sabemos que los primeros son de tendencia más quirúrgica que los segundos, cuando se trata de erradicar una gran mayoría de cánceres que afectan al ser humano. El tipo de terapia está supeditado a las preferencias y habilidades quirúrgicas del especialista.

Los factores pronósticos de riesgo metastásico ganglionar del tumor no seminomatoso son: invasión linfática/vascular, gran cantidad de carcinoma embrionario (80%), elementos de coriocarcinoma y la ausencia de elementos del saco de vitelino (tumor endodermal o vitelino o adenocarcinoma embrional). Factores tales como el estadio local, la elevación de los marcadores preorquidectomía y la ploidía celular parecen tener menos habilidades para predecir las metástasis. Todos estos factores pronósticos arrancan de los datos obtenidos con la vigilancia expectante.

La invasión vascular parece predecir en un 60 a 85% la probabilidad de recaída, cuando se combina con la presencia de células embrionarias en más del 50% del tumor, y /o la ausencia de elementos del tumor vitelino en un 90%.

Basado en estos datos, parece prudente ofrecer quimioterapia primaria en aquellos individuos con carcinoma embrionario que tengan compromiso vascular.

En el marco del seminoma puro, los factores pronósticos son menos claros, probablemente debido a la relativa pequeñez de grupos de pacientes con observación continua. La probabilidad de recaída post-orquidectomía parece correlacionarse mejor con la invasión vascular, el tamaño de tumor, 6 o más cms en un 36% y la presencia o ausencia de necrosis en el interior Testicular.

La L.R.P. se aplica a teratoma estadio I puro o postquirúrgico. Dos cursos de quimioterapia con BEP (Bleomicina-Etoposide-Cisplatinum) en pacientes con alto riesgo de recaída. Sin menor riesgo: vigilancia estricta postorquidectomia.

Aún con la estricta aplicación del criterio o estrategia basados en el riesgo, un grupo de pacientes sería sometido a quimioterapia innecesaria y otros con bajo riesgo progresarían en el tiempo de observación. La aplicación de tales criterios puede ser integrada dentro de un algoritmo de manejo, en el cual, pacientes con bajo riesgo serían observados, pacientes con presencia de cualquier elemento de alto riesgo (moderado), serían sometidos a L.R.P. para un correcto estadiaje y los que tienen múltiples factores de riesgo recibirán quimioterapia primaria.

Deben ser tomados cuidados, para reconocer si el paciente será obediente con el seguimiento expectante. Si hay cualquier objeción al acatamiento disciplinario, aún cuando exista un bajo riesgo, sería ascendiendo a la categoría de mediano riesgo y la L.R.P. sería practicada. El uso del criterio de riesgo tiene el propósito de identificar no solamente a aquellos pacientes con metástasis activas, sino también a aquellos con alto riesgo de recaída después de la L.R.P. y que necesariamente requerirán quimioterapia.

Por lo general el 6 al 10% de los pacientes sometidos a L.R.P. tendrán recurrencia postoperatoria, la gran mayoría en el tórax; el 50% de las recaídas ocurren después de los seis primeros meses de la L.R.P.; raramente ocurren después de los dos años y también raramente, ocurren en el retroperitoneo.

A raíz del alto porcentaje de curación obtenido con la quimioterapia, una gran mayoría de cirujanos han reservado ya esta terapia inmediata en aquellos pacientes que muestran recurrencia o alto riesgo. Igual sucede con el seminoma puro al practicarse L.R.P., la recuperación y salvación quimioterapéutica es muy alta. Actualmente con un patrón especifico en la disección ganglionar y con la separación de los nervios simpáticos el porcentaje de aneyaculación que era del 90%, se ha reducido a un 10% en manos expertas.

En años recientes varios autores han puesto en tela de juicio la aplicación de L.R.P. en al tratamiento del estadio I no seminomatoso. Varias series muestran que los hallazgos del tumor primario pueden exactamente predecir, la probabilidad de metástasis retroperitoneal y siendo así, se puede pronosticar la adicional terapia siguiendo a la orquidectomía. Carcinomas de bajo riesgo son simplemente observados para recurrencia y los de alto riesgo serán colocados en quimioterapia.

A fin de efectivamente observar individuos con bajo riesgo de metástasis, el urólogo debe estar absolutamente seguro del acatamiento. Si en Estados Unidos aproximadamente un 40% no cumple con las citas, que diremos nosotros, donde la situación económica es más difícil y se hace casi imposible someterse a los exámenes periódicos con los costosos T.A.C. que se requieren especialmente en los dos primeros años de seguimiento.

Entre mas temprano se detecte la recurrencia, la probabilidad de curación es mayor. Individuos con persistente elevación de los marcadores tumorales siguiendo a la orquidectomía inguinal no serán considerados como estado I.

Aquellos con linfadenopatía no demostrable al TAC y con elevación de marcadores post-orquidectomía, una alta probabilidad de recaída existirá, necesitando quimioterapia después de la L.R.P. Entre pacientes con aumento de la alfa-feto-proteína con o sin aumento de las gonadotrofinas coriónicas (g,c) el 80% necesitarían quimioterapia después de la L.R.P., mientras aquellos con elevación aislada de g,c, el 25% requerirán de quimioterapia. Así pues la elevación de los marcadores será considerada como un fuerte indicador de enfermedad extraganglionar y tales pacientes serán tratados con L.R.P. Los datos no son tan claros para el seminoma I y en excepcionales individuos con aislado aumento de g,c, un intento de L.R.P. puede ser apropiado.