Valor de la Ultrasonografía Doppler en el Diagnóstico del Varicocele

Dr. Juan Carlos Valero Pulido
Residente Urología
Universidad Nacional De Colombia

El varicocele es una patología caracterizada por un mayor desarrollo de las venas del cordón espermático; consiste en la elongación, dilatación y tortuosidad de las venas espermáticas dentro del plexo pampiniforme, asociado con la presencia de reflujo sanguíneo durante las maniobras de Valsalva.1

Figura No. 1
Anatomía del drenaje venoso del testículo izquierdo.

Constituye una patología relativamente común en la población masculina. La evaluación colectiva de Lipshultz y Jarow de 9.129 hombres sin déficit conocido de su fertilidad, demostró una incidencia de varicocele identificado por el examen físico entre el 8 y el 22.9% (media de 13.4%)1-19. La incidencia de varicocele en el paciente subfértil es substancialmente mayor, los mismos autores reportaron que un promedio de 37% de hombres subfértiles tenían varicocele en una serie se 2.121 pacientes evaluados en clínicas de infertilidad.2-10-19.

El varicocele derecho es raro, menos del 2% en hombres normales o infértiles y es frecuentemente secundario a compresión u obstrucción de la vena cava o la vena esper­mática. El varicocele bilateral es poco común en hombres sanos jóvenes (0 al 1%), pero es encontrado a la palpación en cerca del 20% de pacientes infértiles.1

La relación entre varicocele y subfertilidad masculina ha sido reconocida desde el siglo XIX; en 1955 Tulloch estimuló la reparación del varicocele para el tratamiento de infertilidad masculina, cuando reportó el embarazo en la compañera de un paciente previamente azoospérmico, luego de la corrección quirúrgica bilateral.26-10 En 1962 Charney discutió el efecto del varicocele en la fertilidad masculina y reportó mejoría en la calidad del semen, luego de la corrección de esta lesión 23-10; poco después MacLeod describió anormalidades en los espermogramas asociados a la presencia de varicocele, dadas por disminución en la concentración de esperma­tozoides, en la motilidad y en un aumento de alteraciones morfológicas en el semen 24-10. En 1970 Dubin y Amelar confirmaron la asociación entre varicocele y subfertilidad masculina, y concluyeron que el tamaño de éste no se relaciona con el impacto en la calidad del semen 13. Por el contrario Steckel en 1993 muestró datos sugiriendo que los varicoceles de mayor tamaño, eran más lesivos en la calidad del semen que los pequeños.25-10

Diagnóstico

Para el diagnóstico del varicocele se han implementado múltiples métodos que varían en complejidad; su valor clínico está determinado por la facilidad de implementación, relación costo beneficio, carácter invasivo, sensibilidad y especificidad.

Venografía. Mientras la fisiopatología del varicocele permanece en investigación, se cree que parte de ésta corresponde a la incompetencia de las válvulas en las venas gonadales. Esta incompetencia permite el reflujo venoso que se acentúa con la bipedestación y con las maniobras de Valsalva. La venografía es el método más preciso para identificar el reflujo venoso; al ser un procedimiento invasivo no es apropiado para tamizaje, lo que excluye su uso en la evaluación de hombres fértiles con fines investigativos.10-27

Figura No. 2
Venografía escrotal que demuestra la presencia de comunicación
con el drenaje venoso contralateral.

Diagnóstico Clínico. Es el método más común de detección; tiene la ventaja de ser poco costoso y no invasivo. El examen físico para varicocele, aunque es adecuado para lesiones grandes puede ser inadecuado para diagnosticar lesiones pequeñas, tiene la desventaja de ser subjetivo y dependiente de la experiencia del examinador. La tasa de falsos negativos del examen físico frente a la venografía es del 23% y la de falsos positivos es del 24%.1

Estetoscopio Doppler. Fue inicialmente reportado por Greenberg, para confirmar varicoceles sospechosos pero no confirmados por examen físico. Cuando se compara con la venografía, tiene una tasa importante de falsos positivos. Actualmente el ultrasonido Doppler tiene una utilidad limitada, pero sigue siendo una prueba sensible; su uso se debe restringir a la confirmación diagnóstica de una sospecha clínica, pero no a un varicocele palpable.28-1

Angiografía con Radionucleótidos. Introducida por Freund et al. en 1980, es una técnica mínimamente invasiva, que depende de la presencia de ectasia y congestión venosa escrotal para que el diagnóstico sea adecuado. Debido a esto, los pequeños varicoceles pueden no ser detectados; tiene una alta tasa de falsos negativos y como el objetivo de los métodos diagnósticos es detectar los varicoceles subclínicos, no existe indicación para su uso.1

Termografía escrotal. La hipertermia escrotal es una consecuencia del varicocele y ha sido implicada en la patogénesis de la infertilidad de estos pacientes; se han documentado aumentos en la temperatura local de 0.6 a 0.8 ºC con respecto al grupo control. En pacientes con varicocele no palpable, tiene una tasa de falsos positivos del 16 al 20% y una tasa de falsos negativos del 20 al 32%. Actualmente se considera que la termografía no ofrece ventajas sobre otros métodos de rastreo de varicocele.1.

Ultrasonografía escrotal. Existen dos métodos de evaluación ecográfica del varicocele, la ecografía con escala de grises y la ecografía Doppler.

La ecografía con escala de grises se propone como un método sensible y no invasivo en la detección de varicoceles. En 1986 McClure y Hricak reportaron la evaluación de 50 hombres subfértiles usando esta técnica, notaron que 25 (50%) de estos pacientes tenían varicocele al examen físico, mientras 34 (68%) tenían varicocele al examen ecográ­fico. En el grupo control, de 25 pacientes evaluados antes de vasectomía, 4 (16%) tenían varicocele al examen físico comparado con 8 (32%) detectados en la ecografía.14-10

En 1991 McClure nuevamente reportó el uso de la ecografía escrotal en la evaluación del hombre subfértil. Comparó los resultados de la corrección quirúrgica de varicoceles clínicos (detectados al examen físico) con los subclínicos y notó que ambos grupos de pacientes se beneficiaron de la reparación del varicocele, evidenciando que el grupo sub­clínico mostró una mejoría ligeramente mayor en la calidad del semen que los pacientes con lesiones clínicamente identificables.15-10

No todos los investigadores han llegado a un consenso respecto a los hallazgos ecográ­ficos, en lo que respecta a la presencia de un varicocele subclínico. Rifkin y Wolverson 30-31-8 en 1983 detectaron venas espermáticas internas de 2mm o más y las clasificaron como varicocele; en 2 series clínicas, McClure en 1986 y 1991, usó las dimensiones venosas y el número de venas identificables como el criterio primario. Pacientes con más de 3 venas, por lo menos con una de 3 a 5 mm de diámetro, fueron considerados como varicoceles subclínicos y encontraron que con venas mayores a 5mm siempre eran palpables.15-10-8

En 1987, Gonda encontró una comparación favorable entre la ecografía con escala de grises y la exploración con radionucleó­tidos 16-10. En sus estudios consideró venas mayores de 2mm e incremento en el tamaño con maniobras de Valsalva como diagnóstico de varicocele; en el mismo año, Orda encontró la escala de grises como clínicamente relevante, pero consideró la presencia de 1 o más venas que aumentaran en diámetro de 1mm o más con maniobras de Valsalva como diagnóstico de varicocele 28. En 1991, Demas reportó criterios en la ecografía con escala de grises designando como positivo aquel que mostrara 2 o más venas, una de las cuales con diámetro mayor a 3mm y con incremento en el tamaño con la bipedestación o maniobras de Valsalva.1-10-12

Con el refinamiento del hardware y el software, la sonografía Doppler color ha encontrado aplicaciones mayores en la evaluación de distintas patologías. En el diagnóstico del varicocele, el Doppler tiene una relevancia mayor desde el punto de vista fisiológico que la dada por la escala de grises, comoquiera que el Doppler demuestra el estado actual de reflujo venoso, más que el diámetro de las venas, por lo que pacientes con diámetros normales pero con flujo anormal pueden ser identificados. Petros consideró el hallazgo de reflujo al plexo pampiniforme, detectado por Doppler, como diagnóstico de varicocele a pesar del tamaño de las venas.19.

En el estudio de Meacham en 1994, con sujetos sanos voluntarios sin antecedentes de infertilidad, se identificó inicialmente un grupo que tenía alteraciones en el espermo­grama, de los cuales el 35% tenía reflujo venoso y de los pacientes con espermograma normal el 31% tenía reflujo10. Estos resultados indican que el Doppler puede identificar un grupo de pacientes y hacerles diagnóstico de varicocele, aunque tengan examen físico normal y evaluación ecográfica negativo; apoyando las observaciones de Petro, de que el Doppler es más sensible que el examen físico en la evaluación del hombre subfértil, al parecer el reflujo a las venas gonadales está presente en una minoría de la población general normal.10-19

La fertilidad y los parámetros de los espermogramas pueden mejorar con el reparo de varicoceles grandes y pequeños, de tal manera que la detección de varicoceles aún subclínicos es importante en el hombre infértil.8

La ecografía Doppler tiene ventajas adicionales más allá de su sensibilidad. Al detectar flujo venoso más que ectasia, puede ser útil en la evaluación de pacientes con posible recurrencia luego de la corrección quirúrgica, es difícil saber cuando una vena ectásica, recobrará su diámetro luego de la corrección; entonces al evaluar pacientes en el posto­pera­torio y encontrarse venas aún dilatadas se esta­blece un dilema, pero al evaluar con Doppler y encontrar reflujo se documentan fallas en el tratamiento; por el contrario, la ausen­cia de reflujo significa una adecuada corrección. Mediante el uso del eco Doppler se confirma que la ligadura de la arteria testicular durante la varicocelectomía no lleva a cambios mayores cambios en el aporte sanguíneo testicular o la calidad del esperma.5

Se necesitan estudios adicionales para evaluar el uso del Doppler en el paciente subfértil, no esta claro si pacientes subfértiles con examen físico normal necesitan más estudios.5

Cuando se compara el Doppler con la venografía, se ha encontrado una especificidad del 100% y una sensibilidad del 92%. Estos datos soportan la capacidad del ultrasonido escrotal para confirmar un varicocele diagnosticado clínicamente. La detección de varicocele subclínico mediante ultrasonido muestra una sensibilidad del 85 al 100% y una especificidad del 55%. La tasa de falsos positivos es del 20 al 29% y la de falsos negativos es del 17%. Se recomienda el uso de ultrasonido escrotal para confirmar el diagnóstico de un varicocele en casos de sospecha clínica, pero no necesariamente en los casos en que clínicamente es negativo.1

Los varicoceles pueden ser demostrados por la presencia de venas intraescrotales mayores a 2mm.30-31-8 El Doppler muestra un incremento en el flujo con las maniobras de Valsalva o con la bipedestación. El aumento del flujo debe durar por lo menos 1 segundo y resolver al suspender la maniobra. Aumentos leves y transitorios pueden ser vistos en hombres sin varicocele, pero este se representa como un destello de color que se disipa rápidamente.8

Los doctores Todd Hoekstra y Michael A. Witt intentaron definir cuando se debe utilizar la ecografía escrotal para confirmar o detectar venas espermáticas internas con reflujo no palpables. Al examinar 156 testículos, encontraron que a partir de los 2.6mm las venas son palpables, utilizando los 3mm como punto de corte, el 75% de las venas fueron palpables y de estas el 94% presentaban reflujo venoso, todas las venas mayores de 3.5 mm fueron palpables y tenían reflujo, de las que tenían diámetro menor a 3mm solo el 7% tuvo reflujo venoso lo que no ocurrió con venas menores a 2.5mm. Estos datos demostraron que las venas espermáticas se tornaron palpables a los 3mm y solamente el 4% de las no palpables eran verdaderos varico­celes subclínicos.

Con rangos entre 2.5mm y 3.5mm la “palpabilidad” no se correlacionó con el reflujo, de estos el 65% tenía reflujo de los cuales solo el 54% era palpable, estos hallazgos son desconcertantes al demostrar que un porcentaje pequeño de varicoceles palpables podría no ser considerado como patológicos al no presentar reflujo y nos cuestiona si todos los varicoceles deben ser ligados.11

En este estudio se concluye que las venas escrotales internas con diámetros menores a los 3mm no son palpables, solo el 5% de la venas menores a 3mm presentaron reflujo, considerándose un porcentaje muy bajo en la población general, por lo que no recomiendan la evaluación con más estudios de varicoceles no palpables, el significado clínico de varicoceles no palpables con reflujo no ha sido establecido. En las venas entre 3.0 mm y 3.5mm, ni la palpabilidad ni el diámetro venoso se correlacionó con la presencia de reflujo por lo que se debe realizar venografía o Doppler para confirmar la presencia de varicocele , al igual que con varicoceles dudosos.11

Lund-L y Nielsen –AH evaluaron con eco Doppler a 32 personas, confirmando en 14 de ellas el diagnóstico de varicocele y 18 hombres sanos que participaron como controles en la investigación. Se compararon los espermogramas de los hombres con varicocele con los de los hombres control y los análisis revelaron una diferencia significativa en la motilidad cuantitativa, pero sin cambios importantes en los otros parámetros del espermograma. Así mismo, se encontraron diferencias significativas en la morfología pero no en las formas anormales. Los autores sugieren que todos los hombres que sean evaluados por infertilidad se realicen sonografía Doppler con y sin maniobras de Valsalva.32

En el estudio de pacientes con infertilidad en los que se descartaron otras patologías y causas en la pareja, Jarow, Ogle y Skew en 1996 encontraron varicoceles izquierdos en el 51% de la población, bilaterales en el 46% y derechos en el 3% y se determinó que el 49% de los casos eran subclínicos. Después de la corrección quirúrgica, el 41% de los pacientes con varicoceles subclínicos presentó un incremento significativo, definido este como un aumento superior al 50% en el recuento total de espermatozoides y en todos ellos se documentaron varicoceles mayores de 3mm. Así mismo, el 16% de estos casos tuvo una disminución importante en el conteo después de la corrección comparado con el decremento en el 2% de los varicoceles clínicos.7

En los estudios previos realizados por estos autores, encontraron una precisión solamente del 63% en el uso del Doppler y para este estudio consideran de poco valor el uso del Doppler al no proveer información predictiva significativa pro encima del examen físico.7

En los estudios de Metin et al., se encuentra una superposición importante entre el diámetro del varicocele y el grado clínico, se encontró varicocele clínico en todos los pacientes con varicoceles mayores a 5mm, pero también en el 16% con diámetros entre 1 y 2 mm, estos estudios sugieren que el examen físico detecta varicoceles que son independientes al diámetro y predictivos de un pronóstico luego del reparo quirúrgico.20

Trum JW; Gubler FM; Laan R y Van der Veen F, evaluaron tres métodos no invasivos para la detección del varicocele en 63 hombres con infertilidad. El examen físico, la termografía de contacto y el Doppler fueron comparados con la venografía como parámetro de referencia. El examen físico tuvo una sensibilidad del 61% y especificidad del 69%. La termografía de contacto demostró ser fácil, rápida y barata pero de poco valor clínico (sensibilidad del 96% y especificidad del 9%). El Doppler, utilizando criterios estrictos, fue una buena herramienta diagnós­tica (sensibilidad del 97% y especificidad del 94%). Es de notar que no se encontraron diferencias en las imágenes de varicoceles clínicos y subclínicos al Doppler. Desde que se inició el debate sobre la necesidad de tratar todos los grados de varicocele, los autores sugieren que la sonografía Doppler debe ser un examen de rutina en el hombre infértil.2

En 1997 Chiou et al. proponen un nuevo sistema de evaluación con sonografía Doppler para el diagnóstico de varicocele y lo comparan con el examen físico, tomando: 1. el máximo diámetro venoso, 2. la presencia de plexo venoso y la suma de los diámetros venosos en el plexo y 3. el cambio de flujo con la maniobra de Valsalva, califican cada uno de estos parámetros con rangos que van de 0 a 3 puntos y una sumatoria mayor de 4 es diagnóstica de varicocele. Reportan una sensibilidad del 93% y especificidad del 85%, comparado con una sensibilidad del 53% y especificidad del 91% del Doppler, con los criterios comunmente usados (diámetro venosos mayor de 3mm o más) con respecto al examen físico.4