Uso del Botón de Gastrostomía como Desderivación Temporal en Pacientes con Vesicostomía

Daniel Sánchez, Gustavo Malo, Jorge Forero, Andrés Brainsky
Hospital Pediátrico Universitario de la Misericordia

Resumen

La evaluación vesical funcional en los pacientes a los cuales se les va a cerrar la vesicostomía de manera definitiva, siempre ha sido difícil, al no obtenerse un adecuado cierre de la misma. Basados en los reportes de la literatura presentamos la experiencia con el botón de gastrostomía en el Hospital de la Misericordia.

La evaluación de la función vesical, la cual es esencial antes de restablecer la continuidad de la vía urinaria, se hace mediante estudios radiográficos y urodinámicos. No obstante esta evaluación es técnicamente difícil de desarrollar en niños con vesicostomía y se presentan fallas para predecir con exactitud antes de su cierre, características como adaptabilidad, vaciamiento y continencia. Ha sido descrita en la literatura una nueva opción de cierre de esta con el botón de gastrostomía de Bard. Con el botón en posición fue posible evaluar con exactitud la función y comportamiento, así mismo las posibles alteraciones del tracto urinario superior.

Reporte de casos

Caso 1
Paciente con diagnóstico prenatal de hidronefrosis bilateral quien ha presentado cuadros febriles a repetición asociados a sintomatología urinaria confirmados por urocultivo. Por cuadros a repetición es valorado en urología, es llevado a cirugía en enero 15/96 donde se le realiza vesicostomía tipo Blocksom y circuncisión. Sin otros antecedentes de importancia.

Cistografía: evidencia de reflujo severo bilateral grado V/V. Ecografía renal: ureterohidronefrosis bilateral, importante dilatación pielocalicial. Eco doppler: cambios ectásicos bilaterales de predominio izquierdo, índices de resistencias normales. Renograma DTPA-DMSA: riñones de tamaño y localización normales, con moderada dilatación de sus sistemas colectores, buena concentración y eliminación, con ureterohidronefrosis bilateral, el estudio cortical presenta retracciones en ambos polos superiores pequeñas, función diferencial RD 47%, Rizq. 53%. Cistografía nuclear revela reflujo VU que empeora con la micción.
Colocación de botón de gastrostomía (marzo 17/97), sin complicaciones y se ordena cistografía miccional de control y urodinamia.

Urodinamia (abril/97): vejiga estable de buena capacidad. Distensibilidad normal. Cistografía miccional (abril/97): se evidencia reflujo VU bilateral grado V/V. Se retira botón de

gastrostomía.
Con diagnóstico de hidronefrosis bilateral diagnosticada en útero por reflujo VU primario grado V/V bilateral, con estudios normales vesicales (buena capacidad y vejiga estable), se decide realizar cierre de vesicosotomía más reimplante VU bilateral.

Caso 2
Paciente quien llega a la consulta de urología a la edad de 3 años remitido por ureterohidronefrosis bilateral e insuficiencia renal. Se practica ecografía renal que confirma ureterohidronefrosis bilateral grado IV.

Cistografía miccional radiológica que muestra estrechez a nivel de la uretra prostática. Gamagrafía renal DMSA con alteración en la captación del radio trazador de manera bilateral sin presencia de cicatrices renales. Pruebas de función renal alteradas, creatinina 3.2 mg/dl. Se hace diagnóstico de valvas uretrales posteriores y se decide realizar vesicostomía tipo Bloocksom. El paciente no vuelve a asistir a controles hasta la edad de 7 años cuando presenta prolapso de pared posterior de la vesicostomía, el cual se reduce espontáneamente.

En junio de 1997 es llevado a cirugía, bajo visión cistoscópica se realiza resección de valvas uretrales posteriores tipo I y se coloca botón de gastrostomía para estudio de función vesical. Se practica cistografía miccional la cual muestra una vejiga de buena capacidad sin trabeculaciones ni reflujo, adecuado paso del medio sin observar estrecheces de uretra. La urodinamia muestra una vejiga estable de buena capacidad y adaptabilidad normal. Se retira botón de gastrostomía. El paciente nuevamente deja de asistir a sus controles.

Comentarios

La vesicostomía cutánea es uno de los métodos más sencillos para decompromir quirúrgicamente a niños con obstrucción o disfunción del tracto urinario bajo. La vesicostomía debe permanecer abierta solo hasta cuando el niño sea un buen candidato para un procedimiento reconstructivo definitivo. Es importante evaluar cuidadosamente la función vesical antes del cierre de la vesicostomía y determinar si se hace necesario o no un aumento vesical.

La vesicostomía rara vez disminuye la capacidad vesical pero la disfunción preexistente probablemente va a permanecer sin cambios. Sin embargo desfuncionalizaciones prolongadas pueden producir hipertonicidad y disminución de la capacidad la cual revierte cuando la función vesical es restablecida.

Los estudios de función vesical con vesicostomía se hacían difíciles de realizar y podían causar interpretaciones erróneas. A causa de estos inconvenientes se pensó en la alternativa del uso del botón de gastrostomía, el cual fue originalmente diseñado en 1982 para alimentación enteral por períodos prolongados.

En la descripción inicial de este uso que se realizó en tres paciente utilizaron anestesia local para la colocación del botón, en nuestro caso se aprovechó que se realizarían procedimientos bajo anestesia general (cistoscopía, resección de valvas uretrales), para la colocación del botón, obteniéndose así una refuncionalización temporal de la vejiga que permitiría evaluar el comportamiento de la misma una vez hecho el cierre definitivo.

En nuestros pacientes se logró una evaluación anatómica y funcional adecuada para decidir el cierre definitivo y corrección de las patologías de base. En ambos casos se logró determinar una buena capacidad, adaptabilidad y estabilidad vesical. El procedimiento fue predictivo del comportamiento futuro de la función vesical. La tolerancia del botón por parte de los pacientes y el manejo de la misma por parte de los padres fue muy buena. Se pudo lograr un cierre hermético de la misma sin presentarse escape de orina. No se presentaron complicaciones derivadas del uso del aparato, el cual se dejó únicamente el tiempo necesario para realizar los estudios.

El único inconveniente presentado fue la consecución de los aparatos, los cuales tienen disponibilidad en nuestro medio.

Conclusiones

La evaluación del tracto urinario y la función vesical no son del todo confiables en los pacientes con vesicostomía para determinar su comportamiento futuro. Se hace necesario una evaluación lo más exacta posible para determinar la necesidad de un aumento vesical o no.

El botón de gastrostomía es un método sencillo, eficaz y confiable para determinar las características anatómicas y funcionales de la vejiga y es muy bien tolerado por los pacientes.

El inconveniente que presenta es la escasa disponibilidad en nuestro medio, pero en caso de tener acceso a este aparato es una magnífica opción tanto para pacientes, padres y urólogos.

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