Cistitis Glandular Presentación de un Caso Inusual

Cistitis Glandular
Presentación de un caso inusual
Dr. Edgar Velasco Z
Miembro de Número Sociedad Colombiana de Urología

Introducción

La cistitis glandular (C. G.) es una lesión proliferativa infrecuente compuesta de estructuras glandulares, columnares, células intes- tinales secretoras de mucina localizadas dentro de la mucosa y submucosa de la vejiga. Se ha encontrado en pacientes de todas las edades incluyendo niños; tiene una incidencia de menos del 1%. Se considera que forma parte de un amplio espectro de lesiones proliferativas de la vejiga que se desarrollan como respuesta a inflamación e incluye nidos de Brunn, cistitis quística, cistitis folicular, glandular y posiblemente adenocarcinoma de vejiga.

Caso Reportado

Mujer de raza negra, 30 años de edad que consulta por polaquiuria y nicturia acentuadas y dolor moderado a nivel del flanco izquierdo. Parciales de orina normales. Había recibido antibióticos y antiespasmódicos. La urografía excretora muestraba leve hidronefrósis izquierda. En la uretrocistoscopia se encontraron levantamientos del piso vesical más hacia el lado izquierdo, dados por 3 imágenes abultadas independientes, sin cambios en la mucosa.

La TAC abdominal reporta engrosamiento focal de la pared postero-lateral izquierda de la vejiga con pérdida del plano de clivaje hacia la ampolla rectal. Masa de densidad de tejidos blandos intraluminal. En una placa hay imagen de aspecto quístico. Dx: Tumoración intravesical.
Se pasa a cirugía para biopsia diagnóstica. Al hacer el corte con el asa del abultamiento mayor se cae a una cavidad que drena abundante líquido de aspecto negrusco viscoso, sucediendo igual con los otros abultamientos. Se toma muestra representativa del tejido. No se profundizaron los cortes por el temor de romper el piso vesical.

Reporte de patología: mucosa vesical recubierta por epitelio transicional con presencia en la submucosa de estructura pseudoglandular, algunas de ellas con quistes recubiertos por epitelio columnar pseudoestratificado y un estroma congestivo lévemente infiltrado con linfocitos. Dx: lesión mucosa vesical: cistitis glandular (Fig.3: Cistitis glandular. Fig. 4: Comparación con imagen similar a un adenoma entérico).

Se solicita interconsulta con un centro de laser para completar la destrucción quística. No se practicó. Tres meses después acudió al servicio de urgencias por presentar hematuria y dolor a la micción. Fue atendida por otro colega urólogo quien le practicó resección y electrofulguración endoscópica de tejido vesical. Reportado igualmente por patología como cistitis glandular sin componente de malignidad; evolución normal.

Discusión

La cistitis glandular es de una etiología incompletamente entendida. Dos teorías:

1. Respuesta metaplástica de las células transicionales del epitelio a una irritación crónica (cálculos, infección, tumor, u obstrucción a la salida de la orina). El urotelio responde con una proliferación en excesivo crecimiento y formación de yemas (botones) epiteliales. Estas yemas se pueden dirigir hacia abajo, adentro del tejido conectivo subespinal. Ellas pueden permanecer como nidos de Brunn, convirtiéndose en quistes (cistitis quística) o modificarse adentro de células columnares mucinosas que forman glándulas secretantes (cistitis glandular). Recientes estudios han documentado la presencia de o-sialomucina acetilada en especímenes de cistitis glandular. Esta mucina normalmente está presente en la mucosa epitelial del intestino delgado y esto puede ser ayuda en la identificación histopatológica.

2. Origen embriogenético, debido a que las células intestinales endodérmicas anidadas permanecen en la vejiga después de la separación del resto del tracto urogenital. Sin embargo varios reportes han mostrado evidencias de la debilidad de esta teoría. La C.G. puede ocurrir en derivados mesodérmicos, arriba de las estructuras del tracto urinario superior (uréter y pelvis renal), las cuales embriológicamente son separados del tracto intestinal. También la mucosa de vejigas extróficas están revestidas por un urotelio de células transicionales normales al nacer, y la cistitis glandular (C.G.) o adenocarcinoma ocurre como una adquisición post-natal. La C.G. ocurre mas comúnmente en la base de la vejiga, alrededor del cuello vesical, trígono y orificios uretrales. Cuando el proceso inflamatorio se extiende puede producir obstrucción uni o bilateral. Ha sido asociada la C.G. con lipomatosis pélvica, una rara condición vista mas comúnmente en hombres jóvenes o a mediana edad. En tales casos grandes depósitos ocurren en la pelvis comprometiendo la vejiga posterior, la próstata y el recto y ocacionalmente produciendo obstrucción ureteral.

Sospecha de diagnóstico
1. Lesiones quísticas encontradas a la cistoscopia.
2. Urografía: lesiones ocupando espacio dentro de la vejiga, hidronefrosis o riñon excluido.
3. TAC: masas intra o retrovesicales.
4. Biopsia para descartar malignidad.

Tratamiento: Cuando el compromiso de la mucosa vesical es pequeño, la enfermedad puede permanecer estable o mejorar con un tratamiento activo de la causa de la irritación (remoción de cálculos, sondas, etc.,), antibióticos a largo plazo si es por infección, si no hay infección y es idiopática no ayuda la antibioticoterapia.

Algunos han sugerido el manejo endoscópico con biopsia transuretral, resección y fulguración para diagnóstico o aliviar la obstrucción urinaria. Areas localizadas de C.G. también han sido resecadas transvesicalmente cuando hay un severo compromiso del trígono y base vesical con la consiguiente obstrucción ureteral. Se practica ureteroneocistostomía bilaterales en la cúpula vesical. Cistectomías y uroderivaciones se ha reportado últimamente en enfermedades muy extensas. El neodynium YAG laser ha probado ser útil en el tratamiento de tumores vesicales superficiales e invasivos de vejiga. Esto lleva a la destrucción homogénea del tejido para una controlada profundidad de penetración, lo cual puede incluir una coagulación intramural completa. Esto puede causar menos riesgo de perforación vesical, fibrosis y cicatrices que la convencional electrofulguración endoscópica. No se han observado estenosis cicatriciales de los meatos ureterales para casos de extensas y severas C.G., incluyendo el trígono. El laser de coagulación de tejidos puede controlar las lesiones proliferativas. La cistectomía o los reimplantes ureterales se pueden evitar, y los orificios ureterales pueden ser prescindidos de un daño a corto o largo término, sin embargo, la capacidad funcional de la vejiga puede ser reducida. Importante en cualquier forma de tratamiento es el total examen histopatológico de todos los especímentes removidos. Lesiones proliferativas o neoplásicas pueden coexistir y ellas frecuentemente comparten una similar apariencia endoscópica.

La cistitis glandular ha sido considerada como una lesión premaligna para adenocarcinoma de vejiga. Varios casos han sido documentados progresando a malignidad durante intervalos de muchos años. Sin embargo, otros han negado esta asociación declarando que los cambios proliferativos, tales como cistitis quística y cistitis glandular, son benignos y son comúnmente hallazgos de autopsia.

Indiferente a esta controversia, los pacientes con excesiva C.G. tienen un epitelio vesical que estará siendo provocado a sufrir una intensa hiperplasia y ello conduce a un tratamiento complementario final. La cistoscopia anual, la citologia urinaria y la biopsia vesical de lesiones sospechosas son recomendadas para el temprano descubrimiento de cambios malignos.

Referencias:

1. The Journal of Urology: 1968-100-462, 1971-105-671, 1972-108-421 y 568, 1984-131-633, 1988-138-1298.
2. Urology, 5: 383, 1975,: 128-1977 y 15: 411, 1980