Rehabilitación en Artritis Reumatoide, Ejercicio Terapéutico

Existen diversas clasificaciones del ejercicio terapéutico:

Nivel de intervención:

– Activos: Los realiza el paciente y se respeta el límite de tolerancia al dolor.

– Activos asistidos: El terapeuta apoya al paciente en la realización del ejercicio.

– Pasivos: Los realiza el terapeuta; buscan mantener la movilidad articular y prevenir el desarrollo de retracciones musculares. Tienen limitadas indicaciones ya que pueden aumentar el dolor y la reacción inflamatoria local.

Según tipo de actividad articular:

– Isotónicos: Produce un movimiento articular con una tensión muscular constante.

– Isométricos: No producen movimiento articular pero mantienen la propiocepción y la fuerza muscular. Indicados en fases de intensa actividad inflamatoria articular. Consisten en series de contracciones musculares durante varios segundos, seguidas de relajación sin efectuar movimiento articular.

Según el propósito:

Ejercicios para mantener arco de movimiento articular y flexibilidad:

Orientados a mantener la amplitud del movimiento articular y prevenir el desarrollo de adherencias pericapsulares y deformidades en flexión.

Durante las fases de intensa actividad inflamatoria es importante que el paciente efectúe este tipo de ejercicios en forma activa o pasiva asistida en forma muy suave para prevenir la pérdida funcional progresiva y mantener la flexibilidad. La aplicación del medio físico antes de la realización del ejercicio puede ser de ayuda para aliviar el dolor y el espasmo muscular.

Si el paciente experimenta dolor post-ejercicio asociado o no a incremento de los signos inflamatorios articulares, el programa de ejercicios debe modificarse. Lo más frecuente es que el paciente refiera dolor al inicio del ejercicio relacionado con el dolor muscular por sobreestiramiento o por sobreuso de la articulación. Los medios físicos, el reposo y la disminución de la intensidad del ejercicio están indicados para evitar daño adicional sobre la articulación afectada. Cuando sucede en articulaciones que apoyan peso, deben planearse actividades como la descarga de peso, alternar períodos de ejercicio y reposo, usar calzado especial u ortesis.

En los períodos intercríticos, este tipo de ejercicio es importante para preservar la funcionalidad articular y flexibilidad y pueden asociarse a ejercicios de estiramiento.

Ejercicios para aumentar la resistencia muscular:

Existen diversos factores que condicionan pérdida progresiva de la resistencia muscular en el paciente reumático: proceso inflamatorio intra y periarticular, efectos secundarios de las medicaciones, desuso, inhibición refleja en respuesta al dolor y efusión articular, compromiso de la propiocepción y pérdida de la integridad mecánica articular.

Los programas de reacondicionamiento muscular pueden ser efectivos para mejorar fuerza y la resistencia sin exacerbar el dolor o la actividad de la enfermedad.

Los ejercicios de fortalecimiento pueden ser de tipo isométrico o dinámicos. Los ejercicios isométricos están indicados para mejorar tono y resistencia muscular y para preparar las articulaciones para otras actividades más vigorosas.

Los ejercicios dinámicos consisten en contracciones y relajaciones musculares repetitivas que involucran movimiento articular y cambios en la longitud muscular.

Los ejercicios contra resistencia pueden lograrse mediante la utilización de pesos, poleas, por la inercia de una fuente de agua, la gravedad o por la resistencia que oponga el terapeuta.
Sin embargo, ejercicios isométricos muy intensos pueden aumentar la presión intraarticular y comprometer el flujo sanguíneo muscular. Por estas razones, este tipo de ejercicios deben realizarse en forma monitorizada y teniendo en cuenta los principios de protección articular.

Diversos estudios han demostrado que los ejercicios de fortalecimiento de progresiva intensidad tienen un efecto positivo en el alivio del dolor y función en pacientes con AR.

Ejercicios aeróbicos:

Numerosos estudios han evidenciado que este tipo de ejercicios promueven recuperación funcional y tolerancia al ejercicio en pacientes reumáticos, que frecuentemente presentan grados variables de desacondicionamiento físico.

Actividades tales como caminar, bicicleta, natación, golf, etc., corresponden a actividades de ejercicio aeróbico. Existen también los aeróbicos de bajo impacto. La intensidad y duración de estas actividades dependen de la tolerancia al ejercicio y su intensidad debe ser progresiva.

Cochrane en su revisión sistemática de la literatura en relación a beneficios y riesgos de programas de ejercicio dinámico para pacientes con AR define que los estudios tienen limitaciones metodológicas especialmente en relación a la forma de evaluación del beneficio terapéutico del ejercicio, la ausencia de un doble evaluador para que se diera el cumplimiento al parámetro de evaluación doble ciego y al hecho de que sólo uno de los seis estudios incluidos en esa revisión evaluó el efecto del ejercicio sobre progresión radiológica que es un parámetro para evaluar potenciales daños provocados por el ejercicio.

La mayoría de los estudios de esta revisión mostraron un efecto positivo sobre reducción de las limitaciones o déficit, especialmente en lo relacionado con motilidad articular, fuerza muscular y capacidad aeróbica, pero en los cuestionarios validados que evalúan habilidad funcional, sólo se encontró una mejoría no significativa probablemente porque estas pruebas funcionales sólo consideran actividades de la vida diaria y no evalúan otros parámetros tales como nivel de actividad, fatiga, capacidad de trabajo, etc. No hay evidencia que el ejercicio dinámico induzca daños. Un estudio evaluó la progresión radiológica de lesiones en individuos sometidos a estudio y no aumento de las lesiones radiológicas.2,17-23.

Minor y colaboradores reportaron los beneficios en términos de alivio del dolor y resistencia al ejercicio en pacientes con AR y osteoartritis sometidos a un programa de marcha y ejercicios para mantener arco de movimiento comparado con un programa de hidroterapia. En ambos grupos se observó mejoría de la función, alivio del dolor y tolerancia al ejercicio. El grupo sometido a hidroterapia reportó adicionalmente disminución de la rigidez matinal y del número de articulaciones activas24.

Ekblom y cols, inicialmente no encontraron diferencias entre el grupo control y los pacientes con AR sometidos al programa de reacondionamiento físico, pero seis meses después, el primer grupo reportó disminución del dolor.

Estudios de reacondiconamiento físico basados en danza para pacientes con AR han reportado reducción del dolor generalizado, disminución del dolor articular, reducción de los signos de inflamación articular y de la depresión25.

Terapia ocupacional. Valoración e intervención terapéutica:

La evaluación ocupacional del paciente con AR comprende no sólo la evaluación funcional de las articulaciones del miembro superior y la evaluación músculotendinosa de la mano sino también la realización de pruebas para valorar habilidades manuales, sensoriales, comunicación e interacción. Se establece un diagnóstico ocupacional y clasificación como: independiente, semidependiente dependiente para la ejecución de roles de autocuidado, vocacionales y recreacionales.

La intervención de terapia ocupacional involucra: técnicas para alivio del dolor, prescripción de programas de ejercicio terapéutico, realización de actividades ocupacionales supervisadas, el entrenamiento en técnicas de protección articular y de ahorro y conservación de energía. También desempeña un importante papel en la evaluación del desempeño laboral y en la reubicación de estos pacientes para optimizar su nivel de independencia y productividad.

Protección articular:

La protección articular se fundamenta en los siguientes principios: Considerar la presencia de dolor, mantener la fuerza muscular y los arcos de movimiento articular, utilizar cada articulación en el plano funcional y anatómico más estable, evitar posiciones deformantes, utilizar las articulaciones más grandes y más fuertes disponibles para el trabajo, asegurar unos patrones adecuados de movimiento, evitar una sola posición por largos períodos, evitar actividades que no pueden ser detenidas inmediatamente.

Diversos ejemplos ilustran la aplicación de estos principios. Cargar el bolso en el hombro y no en la mano, apoyarse en el lado palmar de la mano y no en el lado dorsal de la misma, evitar agarrar objetos con fuerza y pinzas pequeñas, etc.

El paciente debe ser instruido en las técnicas de ahorro y conservación de energía para mejorar su desempeño y evitar desgaste exagerado en la realización de las actividades de la vida cotidiana. Técnicas como balancear adecuadamente actividad y reposo, disponer y organizar los utensilios para que sean de fácil acceso, organizar el trabajo para evitar la realización de desplazamientos innecesarios y movilización periódica que alterne con actividades sedentarias o viceversa son estrategias de gran utilidad para el paciente.

El uso de aditamentos que disminuyan el estrés mecánico aplicado sobre una articulación durante la actividad es también de utilidad para mejorar la eficiencia y el nivel de independencia. Ejemplos: utilizar mangos anchos en cubiertos y lápices, velcro en el calzado en lugar de zapatos de amarrar26-27.

Ortesis

Las ortesis son una modalidad de intervención terapéutica que se ha usado extensamente y por décadas en el manejo de los pacientes reumáticos. Los avances logrados en la calidad de los materiales permiten que sean livianos, lavables, cómodos y remodelables. Sin embargo, aunque el uso de ortesis es común, las publicaciones sobre el tema son numerosas, se considera que la evidencia que apoya su beneficio terapéutico es aún débil.

Las ortesis en manos tienen tres funciones básicas: Proteger la articulación disminuyendo el dolor y previniendo una deformidad potencial. Esta es probablemente la función más importante de las ortesis en manos en pacientes con AR. Una segunda función es el asistir la actividad motora residual o sustituir la pérdida motora completa. Esto se logra mediante tres mecanismos: -manteniendo la mano en una posición específica, sustituyendo la actividad motora perdida mediante otra actividad funcional preservada en la mano y colocando aditamentos que faciliten el agarre de utensilios. En pacientes con AR, el primer mecanismo es el más utilizado. Una última función que pueden cumplir las ortesis de manos es la corrección de deformidades existentes. Sobre su utilidad para corregir deformidades existe gran controversia.

Existen varios diseños de ortesis de manos: palmeta de reposo nocturno, ortesis posicionales, ortesis de oposición, ortesis para el control de la muñeca, etc.27-28.

Las ortesis para miembros inferiores buscan disminuir el dolor facilitando la adaptación del pie en el calzado, distribuyendo adecuadamente las superficies de apoyo y prevenir las deformidades, las cuales, por lo general, siguen un curso predecible: valgo del retropie, pronación del antepié, pérdida en la altura del arco longitudinal interno y subluxación de las articulaciones metatarsofalángicas con descenso del arco anterior lo cual a su causa una carga anormal en las cabezas de los metatarsianos.

Si el paciente presenta deformidades estructurales, debe prescribirse el calzado sobre medida y evitar corregir las deformidades con modificaciones dentro del calzado o con plantillas ya que esto puede generar más dolor. Para prevenir la secuencia de deformidades se utilizan plantillas convencionales, cuñas para corrección del valgo del retro pie, almohadilla escafoidea para la disminución en la altura del arco longitudinal interno. La barra metatarsiana o el botón metatarsiano ayudan a corregir la caída del arco anterior del pie. Estas modificaciones en las plantillas es mejor llevarlas a cabo de manera gradual en un período de 2-4 meses para facilitar su tolerancia29-31.

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