Valoración del Sistema Respiratorio

La función del sistema respiratorio está invariablemente afectada durante y después de la cirugía. Aunque el efecto de la cirugía sobre el sistema pulmonar es conocido; broncoaspiración, atelectasia, neumonía, edema pulmonar y embolismo pulmonar son las causas más frecuente de morbilidad y mortalidad postoperatoria.

A medida que ha mejorado el estado del arte en la conducción de la anestesia y el tratamiento postoperatorio, los pacientes clasificados como inoperables en la década de los años 50 son ahora considerados como riesgo aceptable, incluso con toracotomía o cirugía abdominal alta.

Anestesia y función pulmonar

La anestesia general produce trastornos del intercambio gaseoso por sus efectos conocidos sobre la pared torácica, el diafragma y el pulmón mismo; la mayoría de los autores están de acuerdo que los cambios en la función pulmonar son consecuencia de las alteraciones de la mecánica de la pared por los agentes anestésicos administrados. Los mecanismos subyacentes al trastorno del intercambio gaseoso en anestesia general con o sin parálisis muscular y ventilación mecánica son:

a. Alteración de la forma y movimientos de la pared torácica y el diafragma con cambios en la distensibilidad y elasticidad del sistema.
b. Reducción de la capacidad funcional residual (CRF), capacidad pulmonar total (CPT), volumen residual (VR), e incremento del retroceso elástico pulmonar.
c. El cambio de las propiedades mecánicas alteran la distribución del gas inspirado, que sumado a un ajuste inadecuado del flujo sanguíneo, conducen a hipoxemia por trastorno ventilación-perfusión.
d. Los agentes anestésicos bloquean el mecanismo de vasoconstricción hipóxica.
e. Formación de atelectasias planas durante la inducción y mantenimiento de la anestesia general, asociado a la reducción del flujo sanguíneo pulmonar por represamiento de la volemia a nivel del abdomen y extremidades. Esto aumenta el cortocircuito intrapulmonar y empeora la relación ventilación_perfusión4.

Estas alteraciones deben evaluarse cuidadosamente y relacionarlas con la historia individual del paciente que se está valorando. Las complicaciones postoperatorias más conocidas son, en la fase del postoperatorio inmediato, hipoxemia prolongadas, atelectasias, mala función muscular especialmente diafragmáticas en cirugía abdominal.

En el postoperatorio tardío se deberá evaluar la patología pulmonar previamente existente, bronquitis crónica, asma, etc., para mantener un tratamiento adecuado y evitar exacerbaciones agudas o complicaciones infecciosas.

La profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar son sin duda parte muy importante de la valoración prequirúrgica de todo paciente. La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica identifica al parecer un grupo que tiene mayor posibilidad de desarrollar complicaciones pulmonares mayores como bronconeumonía y falla respiratoria. Su evaluación entonces, incluirá pruebas de función pulmonar y gasimetría arterial con recomendaciones específicas de su manejo farmacológico y manejo postoperatorio.

La verdadera definición e incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias son difíciles de determinar, debido a que depende del diagnóstico y de los criterios utilizados para definirlos. Usando una constelación de signos y síntomas tales como fiebre, tos, cambios en el esputo o leucocitosis, cambios radiológicos y gasimetría, la incidencia de complicaciones ha sido informada que oscila entre el 9% y el 76%. Todas las series están de acuerdo en que la incidencia de complicaciones pulmonares se incrementa tanto como la cirugía se acerca al diafragma (abdomen superior). Esta incidencia oscila de 40% al 80% en el abdomen superior y del 2% al 20% en el inferior5.

Factores determinantes de riesgo pulmonar

Cuando los factores de riesgo son analizados en estudios prospectivos, ellos pueden ser divididos en aquellos que se relacionan con el estado del pulmón y los factores no pulmonares que pueden modificar el pronóstico. Tabla 4.

Tabla 4. Factores que incrementan el riesgo de sufrir complicaciones pulmonares postoperatorias

Factores No pulmonares

a. Sitio de la cirugía. El más importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares es el sitio de la cirugía. Los actos operatorios abdominales realizados cerca del diafragma han mostrado producir más problemas pulmonares postoperatorios, 80%, contra el 20% de los encontrados en cirugías abdominales bajas. En general, las laparotomías verticales producen una más alta tasa de atelectasias que las horizontales.

b. Duración. Es el segundo factor de riesgo más importante. Tal vez el desarrollo actual de las complicaciones pulmonares no depende de la duración de la anestesia, sino del tiempo del procedimiento. Parece no haber diferencia entre la anestesia espinal y general.

c. Edad. Se ha encontrado que la edad es un factor de riesgo independiente. Con el incremento de la edad, hay una disminución de la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria, produciendo una disminución en la capacidad para inhalar profundo y toser lo cual ayuda a eliminar las secreciones. Además los ancianos sufren de cambios en la mecánica pulmonar tales como oclusión de vías aéreas que puede ocurrir durante el ciclo respiratorio. Estos cambios empeoran en la posición supina. Debido a que la capacidad residual pulmonar (CRP) disminuye después de la cirugía, los ancianos durante la cirugía en la posición supina pueden desarrollar oclusión de vías aéreas atelectasia y empeoramiento en el intercambio de gas.

d. Obesidad. La obesidad mórbida puede ser un factor de riesgo independiente. Puede ser un marcador de una enfermedad subyacente que puede complicar el postoperatorio (obesidad- hipoventilación, hipotiroidismo, y apnea de sueño).

La estratificación inicial de los riesgos pulmonares en un paciente con múltiples factores de riesgo pulmonar está probablemente aumentada por análisis de función pulmonar.

Factores de riesgos pulmonares

a. Fumador y producción de esputo. El fumar puede constituir un factor de riesgo independiente. El fumador puede frecuentemente tener abundante secreción (bronquitis crónica), obstrucción crónica de vías aéreas (OCV), y algún grado de broncoespasmo. Todos estos factores pueden coexistir, haciendo esta separación muy difícil. Estos factores solos o asociados parecen contribuir al desarrollo de complicaciones pulmonares en pacientes con cirugías abdominales. Basados en estas observaciones se acepta el uso rutinario de pruebas de función pulmonar preoperatoriamente para identificar al paciente en riesgo. Debido a que sólo el 15% de los fumadores tendrán obstrucción detectable de las vías aéreas y que la mayor parte de los pacientes sintomáticos no fumadores, con otras enfermedades pulmonares (asma), no manifiestan anormalidades de laboratorio, no sorprende que el uso rutinario de pruebas de función pulmonar pueda no ser un predictor útil de complicaciones pulmonares.5.

Pruebas de función pulmonar

Grupo de pruebas usada para diagnosticar y cuantificar la presencia de enfermedad respiratoria. Una prueba sencilla y muy útil de la función pulmonar es medir una sola espiración forzada. El sujeto realiza una inspiración máxima y luego espira al máximo con todas sus fuerzas. El volumen espirado en el primer segundo se llama volumen espiratorio forzado ó VEF1 y el volumen espirado total es la capacidad vital forzada ó CVF. Normalmente el VEF1 representa alrededor del 80% de la CVF.

En la enfermedad pulmonar se registran dos tipos de resultados. En una enfermedad restrictiva como la fibrosis, el VEF y la CVF están disminuidos, pero es característico que la relación VEF1 /CVF en sea normal o aumentada. En enfermedades obstructivas como el asma bronquial, el VEF1 está mucho más disminuido que la CVF, lo cual da una baja relación VEF/CVF. A menudo se ven cuadros mixtos restrictivos y obstructivos6.

Muchas manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide (AR) pueden comprometer el parénquima pulmonar, la vasculatura, las vías aéreas y la pleura. (Tabla 5). Lo que asociado a los factores de riesgo mencionados antes, pueden empeorar las complicaciones pulmonares en pacientes sometidos a cirugías7.

Tabla 5. Compromiso pulmonar en artritis reumatoide

La prevalencia de estas manifestaciones es evaluada diferentemente si el análisis se hace por clínica, por radiología simple de tórax, por tomografía axial computadorizada, o por estudios histopatológicos de biopsia pulmonar y/o necropsias. Estos porcentajes pueden variar entre el 5 y el 80%8.

a. Fibrosis intersticial. La incrementada reactividad de las células mesenquimales, se cree es la causa de la fibrosis en la AR. Similar a lo encontrado en la escleroderma, los hallazgos físicos son, estertores finos, secos y difusos. La radiología muestra patrón reticular o retículonodular difuso en ambos campos pulmonares; esto progresa a una apariencia de panal de abeja. El principal defecto funcional es el de daño alveolocapilar de gas con una disminuida capacidad de difusión. Es probable que los pacientes con AR que fumen tiene más alto riesgo para desarrollar complicaciones fibróticas que aquellos de la población general.

b. Enfermedad de vías aéreas. Definida por una reducida tasa máxima de flujo medioespiratoria y una reducción de la tasa de flujo espiratorio máximo, al 50% de la capacidad vital funcional. La enfermedad de las vías aéreas fue observada en el 50% de una población estudiada9.