Artritis Reumatoide, Evaluación Pre y Post Operatoria Parte II

Artritis Reumatoide

Sakland en 1941 postuló la clasificación por grados de los pacientes con enfermedad quirúrgica según su estado general de salud y la gravedad de todos sus padecimientos.

En 1961 una revisión de esta escala se convirtió en la Escala sobre el estado físico de la sociedad estadounidense de anestesia (ASA). Tabla 1.

Tabla 1. Escala ASA

Clase 1	Individuo sano
Clase 2	Paciente con enfermedad general leve
Clase 3	Paciente con enfermedad general grave no incapacitante
Clase 4	Paciente con enfermedad general incapacitante que representa un peligro constante para la vida
Clase 5	Paciente moribundo que probablemente no viva 24 horas con operación o sin ella.

 

Esta escala ASA ó Dripps por el nombre del autor, es muy útil en la clasificación de los pacientes pero no tiene en cuenta el tipo de procedimiento quirúrgico que se va a practicar lo que desde el punto de vista clínico hace muy deficiente su aplicación. Ya que no es lo mismo someter a un paciente ASA clase 3 a una cirugía pulmonar que, operarle una hernia inguinal. Ha sido criticada por demostrar simplemente que los pacientes más graves son más probable que mueran, con operación ó sin ella.

Pero después de estudiar los predictores de mortalidad cardíaca, Goldman señaló que la escala ASA fue el mejor predictor disponible de muertes no cardíacas2.

Valoración cardiológica

En 1977 Goldman y cols. 7, diseñaron una clasificación de los pacientes con riesgo cardiovascular, que van a ser sometidos a cirugía no cardíaca. Ha permitido tener una gran utilidad (Tabla 2), ya que permite clasificar a los pacientes cardíacos en cuatro categorías logrando así evaluar objetivamente el riesgo desde este punto de vista. (Tabla 3).

Tabla 2. Clasificación de los pacientes con riesgo cardiovascular

	PUNTOS
Historia Clínica: Edad >70 años Infarto del miocardio en los últimos 6 meses	5 10
Examen físico: S3 galope o ingurgitación yugular EStenosis aórtica importante	11 3
Electrodiograma Ritmo cardíaco diferente a sinusal o extrasístole auriculares presentes Más de 5 estrasístoles ventriculares por minuto	7 7
Malas condiciones generales Hipoxemia-hipercapnia Hipopotasemia Acidemia Retención nitrogenada (Creatinina >3.0 ngs/dl) Enfermedad hepática crónica Pacientes no ambulatorios por enfermedad crónica	3
Tipo de cirugía Intraperitoneal-intratorácica-aórtica Cirugía de urgencia	3 4
Puntaje máximo

Tabla 3. Categorias de riesgo cardiovascular

	Puntos	Riesgo
Clase I  Clase II Clase III Clase IV	0-5 6-12 13-25 >26	Bajo Moderado Alto Contraindicado

 

La evaluación por parte de un internista o cardiólogo debería hacerse con base en las indicaciones de Goldman ya que permite una valoración clínica y paraclínica, teniendo también en cuenta el tipo de procedimiento a realizarse3.

Predicción de complicaciones cardíacas

Es posible identificar al grupo de pacientes con riesgo de muerte cardíaca postoperatoria.

Tanto en estudios prospectivos como retrospectivos, en los sujetos con infarto miocárdico previo reciente es mayor el riesgo de muerte cardíaca postoperatoria.

En estudios realizados se encontró que el riesgo de infarto aumentó desde 0.13% en pacientes sin infartos previo a 4% en aquéllos con infarto previo más distante de 6 meses antes de la operación.

Cuando el infarto ocurrió entre los 3 y 6 meses precedentes, la frecuencia de reinfarto se eleva a 16% y cuando ocurrió en los 3 meses precedentes, se descubrió reinfarto en 38%. En los servicios quirúrgicos, murieron cerca de 50% de los pacientes con infarto miocárdico postoperatorio.

Entonces, el infarto miocárdico reciente es un factor de riesgo para muerte cardíacas. Cabe también señalar un riesgo idéntico la presencia de un galope S3 o de la distensión venosa yugular preoperatoria, como expresión de insuficiencia congestiva no compensada.

Las arritmias preoperatorias, las contracciones auriculares y ventriculares prematuras, y un ritmo distinto del sinusal también se correlacionan en forma muy significativa con muerte cardíaca.

La edad del paciente superior a 70 años, las operaciones de urgencia, intraperitoneales, o torácica, las cirugías de corazón abierto también se correlacionan con el riesgo de muerte postoperatorias, pero en menor grado que el infarto miocárdico previo o la insuficiencia cardíaca congestiva.

No obstante, todavía ocurre paro cardíaco inesperado en pacientes no cardíacos. Como se indicó, ésto está relacionado con la anestesia. También daño cerebral hipóxico en niños o adultos sanos.

La hipoxia y la hipotensión intensa son los factores precipitantes más comunes.

La hipertensión arterial y el riesgo anestésico constituyen motivo de estudio y debate activo. Los pacientes con hipertensión, controlada o no, tienen presiones arteriales más lábiles y requieren vigilancia muy especial durante la operación por parte del anestesista1.