La Cloroquina(CQ) y la Hidroxicloroquina(HCQ) son 4 aminoquinolinas que se utilizan en el tratamiento de las enfermedades reumáticas; son los únicos antimaláricos utilizados en la actualidad, se derivan de la corteza del árbol peruano Cincona o Quina. Los agentes activos, la cinconina y la quinina, fueron aislados por Pelletier y Caventau en 18201.
La toxicidad por estas drogas ha sido motivo de muchas publicaciones, desde Cambiaggi2, quien fue el primero en informarla en un paciente con lupus eritematoso sistémico, hasta nuestros días. Grierson en 1997 revisó los datos de 10 años en 758 pacientes en tratamiento con hidroxicloroquina con el fin de establecer la incidencia de toxicidad retiniana y la necesidad de realizar frecuentemente exámenes oftalmológicos. Los pacientes tuvieron un estudio de la agudeza visual al inicio del tratamiento y se les realizó monitoreo oftalmológico cada seis meses consistente en agudeza visual, tamizaje del campo central con la rejilla roja de Amsler, examen con lámpara de hendidura y retinoscopia.
Ninguno de los pacientes sufrió alteración visual relacionada con toxicidad retiniana, sin embargo 12 pacientes presentaron algún grado de alteración visual no relacionado con la hidroxicloroquina, por lo cual concluye que después de la valoración inicial, no se requieren exámenes de tamizaje frecuentes para toxicidad retiniana siempre y cuando la dosis diaria de hidroxicloroquina no exceda los 6,5 mgs/kg/día y la dosis acumulada sea menor de 200 gramos.3
Nosotros estudiamos 105 pacientes (mujeres = 94, Hombres = 11), con promedio de edad de 48.6 años (rango 29-68 años), con artritis reumatoidea de larga evolución y que recibieron tratamiento con cloroquina entre 2 y 15 años (promedio 4,6 años), y encontramos anormalidades oftalmológicas en 23 pacientes (22%) que se evidenció por: Test Ishihara anormal: 14; depósitos retinianos: 4; maculopatía retiniana: 2; depósitos corneanos: 3. Concluimos que la cloroquina es una droga segura en pacientes con artritis reumatoidea y que el efecto mas temido de toxicidad que es la maculopatía la observamos en el 2% de los casos, que no obstante es superior a lo observado en otros estudios con mayor número de pacientes.4
En otro estudio con 940 pacientes realizado entre 1985 y 1993 solo se documentó un caso de retinopatía probable/posible, por lo cual sugirieron los autores realizar un examen oftalmológico completo al inicio y luego anual o dos veces por año, sin embargo, no hay consenso entre reumatológos, oftalmólogos generales y oftalmólogos especialistas en retina acerca de cómo debe monitorizarse y diagnosticarse la toxicidad ocular por HCQ5. La retinopatía como tal es extremadamente rara a las dosis que se utilizan actualmente estas drogas: 5 mg/Kg/día para la CQ y 6 mgs/Kg/día para la HCQ.
El mayor riesgo para la toxicidad ocular parece ser la dosis acumulada mayor de 800 gramos y la edad superior a 70 años. Una dosis por encima de 6,0-6,5 mg/kg de HCQ, particularmente en pacientes con función hepática y renal anormal, puede incrementar el riesgo de toxicidad retiniana6, 7De modo que los pacientes que estén recibiendo CQ o HCQ se les debe instruir para que informen lo antes posible cualquier síntoma visual, particularmente si tienen dificultad de observar rostros o frases completas, fotofobia, disminución de la visión nocturna, o pérdida de la visión periférica. La meta del monitoreo de la HCQ es detectar toxicidad retiniana de manera temprana y que sea eventualmente reversible. Si no hay factores de riesgo, se recomienda un examen oftalmológico del campo visual central cada 6 a 12 meses, ya que este es el sitio inicial de la toxicidad por los antimaláricos. Como método de tamizaje algunos recomiendan la prueba de Amsler.
En este número de la revista encontramos por un lado la historia de los medicamentos utilizados en el lupus eritematoso sistémico8, en donde se realiza una extensa revisión de las drogas empleadas en esta patología a través del tiempo, y en ellas tienen un lugar importante los antimaláricos, especialmente la cloroquina y la hidroxicloroquina.
Se enfatiza sobre los primeros hallazgos informados relacionados con toxicidad oftalmológica hasta llegar al consenso actual respecto al hecho de que la toxicidad es baja, especialmente cuando se utilizan las dosis recomendadas, y por otro el artículo de Rodríguez FJ9 en donde realiza una excelente revisión respecto a los mecanismos de toxicidad, los signos y síntomas relacionados con la misma, los métodos diagnósticos y el tratamiento requerido en estos casos. Sugiere además recomendaciones que no se apartan de lo encontrado en la literatura. Para nosotros los reumatólogos es fundamental conocer aspectos relacionados con la toxicidad de estas drogas por el amplio uso que se les da en muchas entidades reumáticas.
Referencias
1 Webster LT. Drugs used in chemotherapy of protozoal infections, malaria. In Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P (eds): The pharmacologic Basis of Therapeutics. New York, Pergamon Press 1990; pp 978-998.
2 Cambiaggi A. An unusual ocular lesion in a case of systemic lupus erythematosus. Arch Opthalmol 1957; 57 : 451-453.
3 Gierson DJ. Hydroxichloroquine and visual screening in a rheumatology outpatient clinic. Ann Rheum Dis 1997; 56: 188-190.
4 Peña M, Restrepo JF. Cloroquina en artritis reumatoidea. Revista Colombiana de Reumatología 1999; 6: 316-325.
5 Mazzuca SA, Yung R, Brandt KD, Yee RD, Katz BP. Current practices for monitoring ocular toxicity related to hidroxychloroquine (Plaquenil) therapy. J Rheumatol 1994; 21: 59-63.
6 Bernstein HN. Ocular safety of Hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil ). Ann Ophtalmol 1991; 23: 292-296.
7 Mackenzie AH. Dose refinements in long term therapy of rheumatoid arthritis with antimalarial. Am J Med 1983; 75 (Suppl 1 A ): 40-45.
8 Iglesias A, Restrepo JF. Historia de los medicamentos en el lupus eritematoso sistémico. Revista Colombiana de Reumatología 2000; 7: 9-31.
9 Rodríguez FJ. Toxicidad retiniana y del epitelio pigmentario de la retina por cloroquina e hidroxicloroquina. Revista Colombiana de Reumatología 2000; 7: 37-41.
JOSE FELIX RESTREPO SUAREZ
Editor Profesor Asociado
de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia
