Gastroenteritis Nosocomial

Gran Riesgo que Podemos y Debemos Evitar

Dra.Yuli Buitrago, Dr. Frank Solano. Internos Universidad Nacional.
Dr. Ángelo Mauricio López. Jefe Comité de Infecciones,
Fundación Hospital de la Misericordia.
Dr. Pedro Alberto Sierra R. Profesor Asistente Universidad Nacional.
Pediatra Servicio de Urgencias, Fundación Hospital de la Misericordia.

Introducción

La gastroenteritis, entendida como inflamación prin-cipalmente del intestino delgado y grueso, se manifiesta en especial por diarrea que se puede acompañar de ano-rexia, náuseas, vómito y dolor abdominal.

La enfermedad diarreica consiste en un trastorno de la motilidad y de la absorción en el intestino, lle-vando a lesión celular y deshidratación debido al au-mento en volumen y frecuencia de las evacuaciones intestinales.

La gastroenteritis, tanto adquirida en la comunidad como adquirida en el hospital, es particularmente impor-tante entre la población infantil, por ser los niños más susceptibles a la deshidratación y por tener escasas reservas calóricas, al igual que un sistema inmune no desarrollado en su totalidad.

Es así como para el año de 1987, el Ministerio de Salud en Colombia informó que 25% del total de los motivos de consultas médicas de pacientes pediátricos correspondieron a enfermedad diarreica. De cada seis pacientes uno fue hospitalizado.

Debido a la fácil diseminación de esta enfermedad, desde el momento en que el paciente pediátrico ingresa a un servicio de salud está expuesto a una variedad de microorganismos que pueden ser iguales a los adquiridos en la comunidad o propios del ambiente hospitala-rio, lo cual implica un alto riesgo de infección nosocomial, con el subsiguiente deterioro del estado general del paciente, e incluso poniendo su vida en peligro.

Por otro lado la importancia de la gastroenteritis nosocomial radica en que es uno de los principales ti-pos de infección intrahospitalaria en la población pe-diátrica, ocupando entre el segundo y cuarto puesto en frecuencia, dependiendo del centro hospitalario y sus características. Esto obliga a prestarle gran atención a este tema en pro de disminuir y llegar a abolir esta enfer-medad a nivel hospitalario.DEFINICIÓN DE DIARREA INTRAHOSPITALARIA

La infección nosocomial es la infección que adquie-re un paciente después del ingreso al hospital, como reacción a la presencia de un agente infeccioso o a sus toxinas, sin que dicha infección estuviera presente en el momento del ingreso a la institución, o en período de incubación.

Para el diagnóstico confirmatorio de una infección como nosocomial es necesario determinar el momento exacto de la aparición de los síntomas, identificar el agente causante y conocer su período de incubación. En términos generales se considera como nosocomial si los signos, síntomas y cultivos son positivos después de las 48 horas, idealmente después de 72 horas, de la admisión al servicio de salud. Si se desconoce el perío-do de incubación para el agente etiológico en cuestión, se acepta como infección nosocomial si se desarrolla en cualquier momento después de la hospitalización.

Los criterios de definición del CDC ( Center for Disease Control and Prevention) de Atlanta para gastroenteritis nosocomial en la etapa de infancia y ado-lescencia son:

• Criterio 1: el niño tiene un acceso agudo de diarrea, dada por deposición líquida durante más de 12 ho-ras, con o sin vómito o fiebre, dada por temperatura mayor de 38° centígrados, y causa no infecciosa improbable.

• Criterio 2: el niño tiene por lo menos dos de los si-guientes síntomas o criterios sin otra causa recono-cida: náusea, vómito, dolor abdominal o cefalea y, por lo menos, una de las siguientes condiciones:

a. Se cultiva un patógeno entérico de una deposición o hisopo rectal.
b. Se detecta un patógeno entérico por microscopía de rutina o de electrón.
c. Se detecta un patógeno entérico mediante un análisis de antígenos o anticuerpos en la san-gre o heces.
d. Se detecta evidencia de un patógeno entérico mediante cambios citopáticos en un cultivo de tejido (análisis de toxina).
e. Diagnóstico de título de anticuerpo simple (IgM) o aumento cuadruplicado en sueros empare-jados (IgG) para patógenos específicos.1

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) propone el manejo de dos definiciones de diarrea, una definición estricta y una laxa, según el tipo de brotes que se den en cada hospital. Es así como en un hospi-tal en el que se dan diarreas endémicas se debe utilizar la definición estricta (mínimo tres evacuaciones líquidas o cuatro semilíquidas en 24 horas, por dos o más días), ya que las complicaciones y defunciones se correla-cionan más con episodios de diarrea por más de dos días. Si en el hospital ocurren, por el contrario, diarreas epidémicas se debe usar una definición laxa (aumento en el número de evacuaciones y disminución de la con-sistencia de las mismas) porque es importante saber el número total de afectados en un brote; al igual que para la diarrea en inmunosuprimidos y recién nacidos, ya que estos pacientes pueden hacer bacteremias fácilmen-te, aunque el cuadro de diarrea haya sido leve.2

El comité de infecciones de la Fundación Hospital de la Misericordia define gastroenteritis nosocomial así: paciente quien adquiere la infección gastrointestinal du-rante la estancia hospitalaria y la desarrolla dentro del ambiente hospitalario o después del egreso, con al me-nos dos de los siguientes signos o síntomas: náuseas o vómito, fiebre, diarrea y dolor abdominal. Su período de incubación, según el germen varía de 6 horas a 5 días.3

Brotes de Diarrea Intrahospitalaria

La gastroenteritis nosocomial se presenta en la ma-yoría de casos debido a que en el ambiente hospitalario puede haber diseminación de los microorganismos que causan habitualmente infección intestinal, esto se expli-ca en gran parte por la ausencia de programas efectivos de control en presencia de pacientes hospitalizados por diarrea comunitaria. Esta diseminación suele atribuirse a los trabajadores de la salud que están en contacto direc-to con los pacientes y son portadores de los gérmenes causantes de la enfermedad diarreica, y/o a alimentos contaminados preparados fuera o dentro del hospital.

Igualmente, los brotes nosocomiales se ven favorecidos por la realización de procedimientos comunes a diferentes pacientes. Estos brotes pueden diseminarse a otros servicios del hospital e incluso a otras instituciones, problema de gran importancia en los hospitales de referencia, ya que a estas instituciones son remitidos todos los pacientes con infecciones más severas.

Estos brotes de enfermedad diarreica abarcan un espectro clínico amplio, desde una infección clínica casi desapercibida hasta una enfermedad grave con un elevado índice de mortalidad. Es así como se identifican tres formas generales de la gastroenteritis: benigna o leve, moderada y grave. Cabe destacar que la enfermedad diarreica se presenta gracias a características innatas del individuo, fisiológicas y biológicas, que al ser influenciadas por la conducta humana pueden llevar o no llevar a que se presente la enfermedad.

La fuente principal y directa de la gastroenteritis es la materia fecal que puede contaminar el agua, los alimentos y las manos de individuos, sin olvidar la ropa y los pañales; lo que finalmente funciona como medio de transmisión por contacto directo. Esto teniendo en cuenta que el principal reservorio de la infección es el hombre. Es por esta razón que el control de la infección nosocomial depende en gran parte de las medidas pre-ventivas que se tomen en cada institución.

En la mayoría de infecciones intrahospitalarias en el niño los agentes bacterianos Gram negativos son los gérmenes causantes, sin embargo para la gastroenteritis nosocomial los agentes virales adquieren gran importancia, y también participan como agentes etiológicos los protozoarios. Es importante recordar y descartar las causas no infecciosas de diarrea, como medicamentos entre otras.

Factores de Riesgo y Condicionantes

La infección clínica intrahospitalaria está determi-nada básicamente por los microorganismos, el paciente y su susceptibilidad, el medio hospitalario y el tratamiento que esté recibiendo o haya recibido.

Las características inherentes a los microorganis-mos favorecen su papel de causalidad en el proceso in-feccioso. De ahí la importancia de conocer aspectos pro-pios de cada germen como su patogenicidad, virulencia, invasividad, afinidad por los tejidos, capacidad de super-vivencia en el medio ambiente, resistencia a los germicidas, entre otros.

Los factores de riesgo propios del paciente están dados por múltiples factores de suma importancia espe-cialmente en el paciente pediátrico, entre los cuales se destacan:

• Edad: las edades extremas (recién nacidos y ancia-nos) se asocian a mayor riesgo de adquirir infección. En el recién nacido esto se debe a la inmadurez inmunológica, la falta de flora residente y a algunas características anatómicas. Aunque el recién nacido recibe IgG de la madre, que le confiere cierto grado de protección inmunológica. Es así como entre me-nor sea el niño mayor el riesgo de adquirir una infec-ción nosocomial.

• Nutrición: la mala nutrición proteínica y energética influyen significativamente en la inmunidad celular, la cual afecta todos los aspectos de la respuesta inmu-ne, con la subsiguiente disminución de la resistencia a la infección. Al igual que la desnutrición, la pérdida rápida de peso esta asociada con el riesgo de obte-ner infección nosocomial.

• Lactancia materna: la leche materna contiene nive-les elevados de IgA, lo cual proporciona al lactante mayor resistencia a las infecciones gastrointestinales, respiratorias y de oído medio principalmente, ya que la IgA inhibe la adhesión de algunos patógenos. Tam-bién contiene lactoferrina que limita el crecimiento bacteriano, lizosima que lisa las paredes bacterianas, macrófagos que fagocitan y ácidos grasos que tie-nen actividad antiviral y antiparasitaria. Luego, la au-sencia de lactancia materna aumenta el riesgo de adquirir infección gastrointestinal nosocomial en el lactante. Se ha demostrado que la falta de lactancia materna durante los primeros seis meses de vida incrementa cinco veces la posibilidad de presentar diarrea y 25 veces la mortalidad.

• Estrés: el papel del estrés en la estimulación o mo-dulación de la respuesta inmune es bien reconocido. Las situaciones diversas que llevan a este estado están relacionadas con cambios bioquímicos que afectan los sistemas corporales y así inducen cam-bios en la respuesta inmune, que favorecen la adqui-sición de infección.

• Otros factores: incluyen enfermedades y procesos que causan algún grado de inmunosupresión (como leucemia o infección por VIH).

Los factores asociados al ambiente hospitalario en Colombia están definidos en cuatro grupos:

• Falta de compromiso: desinterés por el control de la infección intrahospitalaria, por parte del equipo técni-co- científico-administrativo del hospital.

• Físicos: limitaciones en las distintas áreas del hospi-tal con respecto a la planta física, que dificultan la adecuada movilización de pacientes, personal, ma-teriales y equipos.• Operativos: tiene que ver con la falta de cumplimento de normas y protocolos del manejo del paciente in-fectado, uso inadecuado de normas de bioseguridad, uso inadecuado de antibióticos, malas técnicas de asepsia, antisepsia y esterilización, y la ausencia de programas de salud ocupacional y de control sanita-rio. Entre otras irregularidades.

• Científicos: se refiere principalmente al desconocimien-to de la vigilancia epidemiológica.4

Los factores en cuanto al tratamiento hacen refe-rencia a todas aquellas terapias que predisponen a la adquisición de infecciones nosocomiales, que para gas-troenteritis son principalmente el empleo de sonda naso-gástrica, la realización de procedimientos invasivos como endoscopias, la realización de cirugía abdominal, el uso de antiácidos, uso inadecuado de antibióticos, adminis-tración de líquidos, quimioterapia, radioterapia, uso de corticoides, entre otras.