Caso Clínico de Gastroenterología y Nutrición Fibrosis Quística sin Manifestaciones Pulmonares

Dr. Fernando Sarmiento Quintero Profesor Asociado de Pediatría
Jefe del Servicio de Gastroenterología y Nutrición
Dr. Javier Aguilar Residente de Primer Año de Pediatría
Dra. Gladys Amaya D. Profesora Asistente de Nutrición
Dr. Juan Carlos Bustos Instructor Asociado de Pediatría
Servicio de Lactantes Universidad Nacional de Colombia
Fundación Hospital de la Misericordia
Ma. Fernanda Girón Nutricionista
Dra. Danitza Madero Neumóloga Pediatra
Fundación Hospital de la Misericordia
Dra. Clemencia Roda Unidad de Genética. Universidad Javeriana

Resumen

En nuestro medio la sospecha clínica de Fibrosis Quística (FQ) es cada vez más frecuente. Esta circunstancia se ha visto recompensada con un mayor porcentaje de confirmación de la enfermedad, pero seguirá siendo limitada si solo la buscamos por la sintomatología pulmonar y digestiva, descritas con mayor detalle, olvidando otras características dadas por la amplia variabilidad de las mutaciones del gen. Por ser una enfermedad multisistémica, con repercusiones a la mayoría de órganos, es importante advertir que es necesario conocer los síntomas y signos menos frecuentes para aumentar el índice de sospecha, iniciar el estudio y confirmar el diagnóstico en la época del lactante, y ahora que se ha incrementado la expectativa de vida, conocer también los que se presentan a mayor edad o como complicaciones del tratamiento. Simultáneo con los signos y síntomas más frecuentes, se debe orientar el interrogatorio buscando antecedentes de: ileo meconial, peritonitis meconial, primer meconio retardado, ictericia colestásica neonatal prolongada, prolapso rectal, reflujo gastroesofágico, daño hepático crónico, pólipos nasales y sinusitis en niños menores. Litiasis biliar, síndrome de obstrucción intestinal distal, fibrosis del páncreas con diabetes insulinodependiente, esterilidad, artritis, daño renal y colopatía fibrosante, en niños mayores, con cualquiera de los cuales debe iniciarse el estudio de la enfermedad.

El caso que a continuación se describe demuestra este bajo índice de sospecha, además de un interrogatorio superficial, cuando el cuadro clínico no es clásico, y a pesar que la paciente presentaba numerosos y claros indicios clínicos desde el nacimiento, el no tener síntomas pulmonares, retardó el diagnóstico hasta los 4 meses. Es preciso resaltar además que es muy orientador averiguar antecedentes genéticos o consanguinidad de los padres.

Caso Clínico

Nombre: L.M.A.E.
Edad: 4 meses
Genero: Femenino
Procedencia: Bogotá
Fecha de ingreso: Enero 19 de 2000

Paciente remitida de un Hospital de tercer nivel con diagnóstico de: hepatopatía, cirrosis hepática, reflujo gastroesofágico (RGE) y anemia, para valoración especializada de Gastroenterología. A ese hospital consultó por un cuadro de 5 días de evolución de deposiciones diarréicas, fétidas, acólicas, asociadas a coluria e ictericia; además edema generalizado, como se relata en la nota de remisión, con alteración de la función hepática con ASAT de 384 U/L, ALAT de 152 U/L F.A. de 172 U/L, TPT de 82.4 seg, TP mayor de 180 seg, B.T. 2.2 mg/dl, B.I. 0.6 mg/dl y albúmina de 1.7 gr/dl, por lo cual fue hospitalizada.

En el reinterrogatorio al ingreso a nuestro Hospital, la madre refiere que las deposiciones son cremosas, malolientes, brillantes, abundantes, 10 a 12 al día, que se iniciaron desde el nacimiento, sin ninguna sintomatología respiratoria. También relata que presenta ictericia del mismo tiempo de evolución y sudoración profusa. Con estas características se sospecha la posibilidad de fibrosis quística y se hospitaliza en el servicio de lactantes.

Al ingreso se encuentra una paciente alerta, afebril, hidratada, con dificultad respiratoria leve, palidez mucocutánea, escleras subictéricas, fascies abotagada y edema generalizado que deja fóvea profunda. FC: 170 /m, FR: 70 /m. Peso: 4.900 gr; cardiopulmonar normal, abdomen globoso, depresible, hígado a 5 cm del borde costal derecho. Los exámenes de ingreso reportaron glicemia: 93 mg/dl, creatinina: 0.22 mg/dl, nitrógeno uréico: 6 mg/dl, proteínas totales: 3.91 gr/dl, con albúmina: 1.84 gr/dl. El TP y TPT de 13.7 y 34 seg. respectivamente. Hb: 10.6 gr/dl, Hto: 28 %, plaquetas: 331000, Na: 136 mEq/L, K: 4.33 mEq/L, Cl: 110 mEq/L Mg: 2.2 mg, P: 5.1 mg, B.T. 2.1 mg y B.D. 1.7 mg, ASAT 117 U/L y ALAT 120 U/L, Sudán positivo. Ecografía hepática: hepatomegalia con infiltración grasa.

Antecedentes: Hija de una segunda unión y cuarta gestación; las dos hermanas mayores (hijas de la primera unión), normales. La otra hermana de la segunda unión, muerta a los 4 meses con un cuadro clínico similar, sin estudio ni diagnóstico. Nació por cesárea por sufrimiento fetal al parecer con aspiración de líquido amniótico claro, por lo que requirió hospitalización, oxígeno por poco tiempo y fototerapia por la ictericia acentuada. Peso 4.000 gr, Talla 50 cm.

Tuvo otra hospitalización previa a los tres meses en nuestro Hospital y consultó por edema generalizado, anemia y vómito y el cuadro clínico fue interpretado como REG patológico, diagnosticado por Rx de vías digestivas altas (VDA), desnutrición tipo Kwashiorkor y anemia secundarias. Permaneció hospitalizada 8 días, se transfundieron glóbulos rojos empaquetados, se administró cisaprida y se dio de alta al desaparecer el vómito y disminuir los edemas, con cito a la consulta ambulatoria. No se solicitaron interconsultas.

Evolución: Con el diagnóstico presuntivo de F.Q., se solicitó iontoforesis que a pesar de los edemas fue de 80 mEq/L. Con este resultado, sumado al cuadro clínico, se inició manejo integral en conjunto con neumología, genética, enfermería, y la administración de enzimas pancreáticas (Panzytrat), suplementación de vitaminas liposolubles, hierro, calcio y zinc. Progresivamente fue disminuyendo la frecuencia y cantidad de deposiciones, con mejoría del estado nutricional, disminución de los edemas, aumento de peso y aumento de los niveles de albúmina. Los exámenes de laboratorio de control corroboraron la buena evolución, con albúmina de 3.69 gr/dl, ASAT: 85 U/L ALAT: 76 U/L, F.A. 200 U/L, B.T. 0.25 mg/dl, B.D. 0.1 mg/dl. Un mes después de iniciado el tratamiento y una vez desaparecieron los edemas, se obtuvo una segunda iontoforesis cuyo resultado mayor de 100 mEq/L confirmó el diagnóstico, corroborado por el estudio molecular (genotipo heterozigoto AF508/no AF508).

Valoración del estado nutricional: En la primera hospitalización en nuestro Hospital, (3 meses de edad), la valoración nutricional reveló anasarca, albúmina sérica de 2 gr/dl y peso con edemas de 4.890 gr.; la anamnesis alimentaria indicó una alimentación con leche materna exclusiva, con técnica adecuada, succión normal y buen apetito. Se hizo un diagnóstico de desnutrición crónica severa edematosa de etiología secundaria, y se recomendó continuar con leche materna e iniciar complementaria a los 4 meses. En nuestra segunda hospitalización, al ingreso, el peso fue de 4.900 gr. con edemas, y la talla de 57 cm.; se dio el mismo diagnóstico nutricional de la hospitalización anterior. A los 14 días de hospitalización se iniciaron enzimas pancreáticas y 13 días después desaparecieron los edemas por completo (peso mínimo 4.800 gr). En los 18 días siguientes, consumiendo 98 kcal y 2.5 gr de proteínas por kg, ganó peso a razón de 2.5 gr/kg/día. Quince días después pesaba 5.580 gr y ganaba peso a razón de 9.4 gr/kg/día con 135 kcal y 3.2 gr de proteínas por kg. Así continuó hasta el egreso, cuando había recuperado el peso para la talla. Hasta la última valoración ambulatoria, había completado 55 días de tratamiento enzimático y su ganancia de peso era de 1.450 gr. Durante este mismo período creció 4.8 cm. Para el momento del egreso la niña pesaba 5.980 gr y en el primer control ambulatorio a los 8 días, el peso subió a 6.250 gr., presentando una deposición diaria, ocasionalmente día por medio, de consistencia blanda. La actividad y desarrollo psicomotor son normales y el apetito es adecuado.

Discusión

La variabilidad clínica de las enfermedades genéticas depende de la penetrancia del gen o de las mutaciones que presente. En el caso de la F.Q., las mutaciones pasan de 6001 y a pesar de presentarse la DF508 en un mayor porcentaje, variable dependiendo del grupo étnico, (70% en caucásicos y 48% en Colombia1,2,4, deben tenerse en cuenta otras mutaciones que representan un porcentaje minoritario, o formas heterozigotas con un cuadro clínico variable. Precisamente, los pacientes con la mutación AF508, que es la más frecuente, pueden ser homozigotos o heterozigotos. Los que tienen un genotipo homozigoto para AF508, son aquellos pacientes que presentan el cuadro clínico clásico con el que estamos más familiarizados; todos tienen alteración histológica del páncreas que se inicia in útero5 y la mayoría presentan compromiso del páncreas exocrino, aunque en forma variable y el genotipo y fenotipo se correlaciona6-7. El (85%), de los afectados de este grupo, cursan la enfermedad con insuficiencia pancreática (IP), y el 15% restante, son suficientes pancreáticos (SP). El cuadro clínico se manifiesta por episodios de diarrea con heces características: abundantes, brillantes, disgregadas y de olor penetrante que persiste en el ambiente, que llevan a malabsorción, con desnutrición, hipoalbuminemia y signos carenciales de micronutrientes, como calcio, hierro, zinc y vitaminas liposolubles y vitamina B12. Este cuadro se ve agravado casi siempre por el compromiso pulmonar que suele ser severo por lo que son diagnosticados tempranamente. Contrario a lo anterior, en el caso clínico que nos ocupa, a pesar de la notable afectación pancreática, no se presentó compromiso pulmonar o por lo menos ha sido inaparente hasta el momento, lo que posiblemente desvió la atención de la verdadera etiología, situación agravada por la falta de un interrogatorio dirigido, tanto en el Hospital remitente como en la primera hospitalización en nuestro servicio. Se pasó por alto el valioso antecedente familiar y se desconoció la anamnesis alimentaria que ratificaba una adecuada alimentación con leche materna, que orientaba hacia una etiología secundaria de la desnutrición y no en deficiente aporte de nutrientes como equivocadamente se interpretó.

En el estudio genético, la correlación genotipo/fenotipo, no del todo dilucidada, es fundamental ya que en el caso de los homozigotos para la mutación AF508 como se mencionó, desarrollan desnutrición, y cursan con una enfermedad más grave, la afectación pulmonar es más acentuada, presentan con mayor frecuencia ileo meconial y los niveles de cloro en sudor son más altos que los heterozigotos8-9. Contrastando con el pulmón, el otro órgano frecuentemente afectado, no existe una correlación genotipo/fenotipo tan estrecha como en el páncreas, y la variabilidad de combinaciones heterozigotas es amplia. Esta variabilidad podría explicar en esta paciente la ausencia de compromiso pulmonar, por presentar un genotipo heterozigoto AF508/noAF508, conservando solo las características AF508, iontoforesis elevadas y malabsorción con insuficiencia pancreática, que llevaron a la niña a un cuadro de DNT edematosa, que en un medio socioeconómico como el nuestro, nos induce a pensar casi siempre en DNT primaria con su cuadro característico, además de edemas, de anemia, hipoalbuminemia y hepatomegalia con esteatosis. Otra característica que merece un comentario, es la iontoforesis alta que presentó a pesar de ser heterozigota; como se mencionó, la concentración de electrolitos en sudor es mayor en los AF508/AF508, sin embargo, puede esperarse una variabilidad del 2% que aumenta en los heterozigotos, y que puede incluso llegar a ser normal, como se ha comprobado en la Unidad de Patología de nuestro Hospital10-11 .

Uno de los errores prominentes iniciales en este caso, fue la pobreza en la historia clínica sin interrogatorio dirigido, que desvió la observación hacia un reflujo, que nunca debe ser diagnosticado por radiología, en la hospitalización a los tres meses y que influyó también en que se remitiera posteriormente a la paciente por daño hepático, basados en la ictericia, la alteración de las aminotransferasas, la prolongación de los tiempos de protrombina y tromboplastina (normales al ingreso a nuestro Hospital), y la hepatomegalia, que evidentemente establecen una alteración hepatocelular, pero que olvidó el antecedente familiar, la muerte de la hermana en similares condiciones, la adecuada ingesta en cantidad y calidad y que curiosamente omitió la presencia de diarrea característica desde el nacimiento.

Es obvio que el diagnóstico de una enfermedad es imposible cuando no se piensa en ella o no se conocen sus características clínicas. Es lo que nos indujo a presentar este caso clínico y en otro artículo de esta revista, decribir las variantes del cuadro de F.Q. Un antecedente de colestasis neonatal prolongada con daño hepatocitario transitorio o progresivo, DNT secundaria y antecedentes familiares sospechosos sin afectación pulmonar, independiente de la presencia de diarrea, debe hacer sospechar y estudiar una F.Q.

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