Inició de la Díalisis Peritoneal Aguda -DPA

Una vez localizado el catéter de Tenckoff se toma radiografía de abdomen para comprobar su localización adecuada en la fosa ilíaca izquierda, se ha comprobado previamente su permeabilidad en la sala de cirugía, se ha dejado cubierto con grasa con solución yodada, se conecta el circuito en Y, preferiblemente con un buretrol que permita conocer el volumen de aporte y por cualquier mecanismo se calienta la solución, para mantenerla a una temperatura estable 37ºc que evite hipotermia, especialmente en el lactante menor y en el neonato; a su vez se debe evitar la entrada de aire en el sistema ya que puede causar omalgia e hipo por irritación diagfragmática (ver figura No. 1)16.

Paciente en diálisis aguda funcionando.

Figura No. 1 Paciente en diálisis aguda funcionando. Saieh C.
Diálisis peritoneal, Saieh C. Izzo C. Nefrourología pediatrica. Segunda edición. mediterraneo. 1993. 147-9

Se inicia oxacilina endovenosa la cual se administra durante una semana, para erradicar Staphylococo que es el primer gérmen responsable de peritonitis en estos pacientes y nistatina oral durante dos semanas, para decontaminación gastrointestinal selectiva, ya que peritonitis micótica es catastrófica, obliga a el retiro del catéter y comienzo de hemodiálisis; ambos fármacos se comienzan a dosis usuales.

Comenzar la DPA con vólumenes pequeños, se agrega previamente 250 a 500 U de heparina a la solución la cual se puede suspender cuando los retornos de líquido son claros sin restos de coágulos; se abre la llave dejando que drene por gravedad, si demora más de 10 minutos es probable que se encuentre un tapón de fibrina, se puede lavar antes el catéter en 20 cc de solución con heparina o con estreptokinasa. En general se comienza con volúmenes pequeños, 10 a 15cc/Kg para evitar las fugas; en pacientes con falla renal crónica que se encuentran estabilizados en el piso es deseables esperar 1 a 2 semanas antes de comenzar la diálisis para asegurar la incorporación del catéter,17-18 en general se aumenta el volumen hasta 45 a 50 cc/Kg en un lapso de dos semanas, sin pasar de un volumen total de 2 litros. Es de esperar que durante los primeros recambios haya un déficit del 20% de la cantidad de líquido recuperado; después de esto la recolección de sólo 80% o menos de la solución dializante debe hacer sospechar obstrucción del sistema en la vía de salida 14,19,20.

Se debe anotar el tiempo total de cada recambio, anotando el tiempo de entrada, el tiempo de permanencia y el tiempo de salida. Durante la DPA se deben anotar características del líquido, destacando la presencia de coágulos (se pueden ver en los primeros días por incorporación del catéter y pequeños desgarros de venas peritoneales), fibrina y aspecto turbio (que debe hacer despertar la alarma de una posible peritonitis).

Por último se hace un balance total, vigilando que se este obteniendo la respuesta esperada de acuerdo al DIANEAL utilizado, es decir obteniéndose un ultrafiltrado (mayor cantidad de agua) si se inicio la diálisis por hipervolemia, o con controles de química sanguinea si se inicio por desequilibrio electolítico o ácidobásico13.

En general los estados de hipervolemia responden a dianeales con concentración de dextrosa al 4,5%, ya que permiten mayor ultrafiltración por mayor arrastre de solutos, su inconveniente es que pueden producir hiperglicemia y se relacionan más con tendencia a desequilibrios con sodio sérico, lo cual se puede controlar disminuyendo el periodo de permanencia o aumentando la velocidad de recambio 10,14. Si se inició para control metabólico en general se obtiene respuesta con el dianeal 1,5%, el cual se puede dejar con tiempos de permanencia más largos y menor velocidad entre los recambios.

No olvidar que la suma del potasio sérico más el potasio de la solución debe ser de 6,5 a 7 meq/L, una vez resulta la hiperkalemia se pueden añadir 3 a 4 meq/L, (cifras mayores de esta se correlacionan con esclerosis peritoneal) a la solución o aumentar el aporte oral; si se realizan menos de 5 recambios al día, en períodos largos en general no es necesario añadir potasio al dianeal14,16.

Complicaciones

En general las complicaciones se pueden dividir en relacionadas con el catéter y las derivadas de la diálisis.

En cuanto a las relacionadas con el catéter van desde los accidentes que se pueden producir durante la introducción (hemorragia local, perforación intestinal o de vejiga), (desplazamiento, obstrucción, colonización del túnel subcutáneo) y la más grave PERITONITIS15.
La peritonitis se produce:

Siempre durante el trascurso del primer año de instalado y

Casi invariablemente durante el periodo de adiestramiento. En general el staphylococo aureus es responsable de 79 a 80% de los casos según las series revisadas 15,18 y los coliformes en 20 a 30%, el staphylococo aparece por violación de la técnica que permite colonización del trayecto del catéter, se manifiesta por la triada fiebre; dolor abdominal y líquido turbio, generalmente se debe estar alerta, en especial hacia el dolor abdominal y las características del líquido; la fiebre es un hallazgo más tardío y se correlaciona con bacteremia, ante la sospecha se debe tomar muestra inmediata para gram, citoquímico y cultivo con búsqueda de formas micóticas. La presencia de más de 100 leucocitos en el líquido del lavado peritoneal con más de 50% de polimorfonucleares es altamente sugestiva de peritonitis y se debe iniciar manejo, se inicia con 3 lavados rápidos con solución 1,5%, y posteriormente con soluciones con antibióticos siempre con una dosis de impregnación, si hay clínica compatible con compromiso sistémico se puede adicionar terapia endovenosa, en general se inicia empíricamente con cefalotina dosis de carga 500mg/L de DIANEAL con dosis de mantenimiento de 125mg/L de DIANEAL y amikacina dosis de impregnación 3,5 mg/Kg endovenoso y mantenimiento de 6 a 12 mg/L de DIANEAL hasta obtener el resultado del gram, si este demuestra germen gram positivo se continúa cefalotina, o se puede cambiar a Vancomicina 500 mg/L de DIANEAL dosis de carga y luego 15 a 25 mg/L de DIANEAL que no difunde a través del peritoneo; si muestra un germen gram negativo se puede continuar solamente con el aminoglucósido o adicionar o cambiar a ceftazidime dosis de carga 500mg/L de DIANEAL y dosis de mantenimiento 125 mg/L, de DIANEAL, si revela estructuras micóticas se debe retirar el catéter e iniciar anfotericina EV o adicionar fluconazol 150 mg cada dos días intreperitoneal10,14,15.

En general se debe valorar muy bien el túnel subcútaneo y las características del líquido que deben ser normales en aproximadamente dos días La persistencia de líquido purulento hace sospechar colonización del catéter y obliga su recambio.

El tratamiento nunca debe ser menor a dos semanas y si el paciente es candidato a trasplante debe tener un mes después de terminado el tratamiento de la peritonitis para su trasplante7,8.

Las complicaciones no relacionadas con el catéter pero si dependientes de la diálisis son hernia inguinal, fuga del líquido hacia el exterior o hacia el espacio pleural. Anemia renal, la cual ha mejorado mucho desde el inicio de la terapia de suplencia con eritropoyetina, antes de su uso los pacientes requerían una trasfusión cada 1,5 a 5 meses para mantener hematocrito en 22 a 25%.
Osteodistrofía renal la cual desafortunadamente no responde adecuadamente al tratamiento con calcitrol y quelantes de fosfatos, se debe manejar estos pacientes con carbonato de calcio y evaluar periódicamente niveles de calcio15.

Hipoalbuminemia con pérdidas de 0,3 a 0,5 gm/Kg/día o más las cuales aumentan durante la peritonitis por lo cual se debe individualizar la respuesta de cada niño y la solución que menos lo desestabilize de acuerdo al efecto esperado, hiperglicemia en casos severos de puede añadir insulina al dianeal vigilando el potasio sérico, o cambiando la concentración o disminuyendo los tiempos de recambio8.

Hiponatremia o Hipernatremia, sobre todo la última cuando se produce ultrafiltrado que deja un espacio intravascular relativamente hipertónico, se controla cambiando la concentración del dianeal o vigilando los tiempos de recambio10.

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