Enterocolitis Necrosante, Discusión

Es llamativa la presentación calendaria bimodal, de octubre a enero y de marzo a mayo, que coincide con el aumento en los índices de lluvias, infección respiratoria y diarrea en Bogotá 29. En relación con la prevalencia microbiana (Tabla No 8) durante esas épocas, es posible que virus (Rotavirus, Sincitial, adenovirus) y bacterias (neumococo, haemophilus, stafilococo, klebsiella) sean factores necesarios 30 para el desarrollo de esta enfermedad (primera hipótesis).

La mayoría de los niños consultaron por diarrea y síntomas respiratorios, pero en la minoría por fiebre. La diarrea fue de tipo enteriforme y esto supone que el mecanismo fisiopatológico tomó asiento en la luz o en la mucosa del intestino31. La diarrea enteriforme puede deberse a la alteración en los mecanismos enzimáticos digestivos (diarrea osmótica) o a la secreción activa mediada por segundos mensajeros (diarrea secretora).

La evidencia en este trabajo apunta a que el compromiso inicial es de tipo osmótico y no secretor, ya que en todos los niños cesó la diarrea al someterlos al ayuno. Bajo las consideraciones de un modelo infeccioso los gérmenes que estarían en capacidad de producir bronquiolitis, diarrea enteriforme osmótica y fiebre escasa, se restringen a los virus – adenovirus, sincitial, rotavirus- y bacterias como la klebsiella (segunda hipótesis).

Cierto número ingresó con diarrea prolongada. La revisión de los antecedentes revela escasa lactancia materna, administración de antibióticos con anterioridad, e insuficiente control de la diarrea aguda; estos son factores de riesgo para la ocurrencia de diarrea y su prolongación32.

El déficit en el peso y albúmina encontrados, hacen inferir que se venía presentando desnutrición al menos de 15 días de evolución. Para los individuos de esta serie, la diarrea (aguda o persistente) y el déficit nutricional (agudo o crónico), se convirtieron en características constantes. Es probable que el manejo adecuado del episodio diarréico, con la prevención de la deshidratación y del desplome nutricional, sea un factor protector para la ocurrencia de ECN (tercera hipótesis).

La desnutrición podría explicar muchos de los aspectos clínicos y bioquímicos encontrados. Esta fue una constante y por lo tanto se careció de controles que sirvieran para evaluar el impacto real que ella tiene en la enfermedad; a pesar de ésto, el estado prevalente de malnutrición se convierte en un factor componente en el curso de la ECN en los lactantes (cuarta hipótesis).

Visto el conjunto de signos vagos (palidez, frialdad, irritabilidad), deshidratación, taquicardia y taquipnea sin fiebre hacen, en teoría, probable que un buen número estuviese en choque pero de inespecífica expresión clínica. La evidencia disponible3, 8 ,10 muestra como el daño intestinal, en episodios isquémicos mesentéricos, es directamente proporcional a la duración y no a la intensidad de ella; producen más lesión las isquemias leves pero persistentes (en ésta revisión los niños menos deshidratados tuvieron las cifras más elevadas de creatinina).

Es probable que el “silencio del choque mesentérico” en estos niños, sea el responsable de perpetuar un círculo vicioso de baja perfusión esplácnica (quinta hipótesis). Como en la mayoría el diagnóstico de ECN se realizó 5 ó 6 días después de internación, se fortalece más dicha hipótesis bajo un modelo secuencial de isquemia leve sostenida – lesión – reperfusión7,14.

Los hemogramas no impresionan como anormales; no hay anemia, leucocitosis, desviación diferencial franca, aumento de las formas inmaduras, y en términos generales podrían clasificarse como de “bajo riesgo” bacterémico33. Como se anotó, se observaron recuentos celulares anormales en cuatro líneas: linfocitos, monocitos, formas inmaduras y plaquetas. La alteración cuantitativa de las 3 primeras líneas, podrían ser indicadores de compromiso de la inmunidad celular. Si éstos pacientes no estuvieran infectados al ingreso se colocan en grave riesgo una vez se hospitalizan.

Es probable que la linfopenia y monocitopenia prevalentes en la serie, sean consecuencia de la malnutrición igualmente prevalente. La ausencia de formas inmaduras, como la de esta serie, en presencia de bacteremia, podría ser un indicador de depresión medular.

Las plaquetas merecen un comentario aparte. La trombocitosis es indicadora de reacción inflamatoria aguda o, de un error producido en el momento de tomar la muestra; las plaquetas reaccionan con elevación ante a la presión que ejerce el torniquete que se aplica. A este respecto los pacientes con pesos corporales más bajos y que requirieron mayores tiempos para rehidratación, tuvieron los recuentos plaquetarios más altos. Es lógico pensar que los esfuerzos para la obtención de muestras sanguíneas en esos pacientes hayan sido más laboriosos, y por lo tanto hayan ocasionado falsos positivos.

Se podrían construir dos escenarios infecciosos con base en los hallazgos hematológicos: Los individuos no están infectados al ingreso pero altamente susceptibles a la infección nosocomial, o sí lo están pero son incapaces de montar una respuesta de defensa adecuada ante la misma (sexta hipótesis).

Los pacientes hiponatrémicos en su mayoría eran desnutridos crónicos y mostraron mayores deshidrataciones. La asociación existente entre bajos niveles de sodio y mayores estadíos de la ECN, desaparece al controlar dicha relación por el grado de deshidratación. Entonces, la tendencia a hiponatremia, la desnutrición crónica, y las moderadas deshidrataciones al ingreso, serían variables asociadas tanto con el pronóstico de la enfermedad (severidad) como con predicción de la misma (séptima hipótesis).

El promedio y la mayoría de las cifras de creatinina indican retención nitrogenada. Las titulaciones de Fena se ubicaron en umbrales compatibles con necrosis tubular y los sedimentos urinarios tenían cilindruria granulosa. Los deshidratados moderados mostraron menor capacidad para concentrar la orina. Durante los primeros días se hizo manifiesta poliuria paradójica (pacientes aun deshidratados emitían grandes volúmenes de orina). La evidencia indirecta sugiere que éstos niños presentan una disminución de por lo menos el 50% de su función glomerular34, y que hay grados variables de disfunción y daño anatómico tubular.

Es muy probable que estén ingresando al hospital en la fase poliúrica de una insuficiencia renal parenquimatosa establecida; esta poliuria adicionaría mayor deshidratación a la existente, perpetuando y agravando el cuadro (octava hipótesis). Es posible que los cambios vasculares de la circulación esplácnica, como ajuste a la deshidratación moderada, estén determinando un daño microcirculatorio en el intestino y el riñón simultaneamente (novena hipótesis). La medición de los cambios anatomo-funcionales del riñón, podría ser utilizada para evaluar, de manera indirecta, el funcionalismo intestinal (décima hipótesis).

Los hallazgos radiológicos reportados (distensión de asas, edema de pared, líquido peritoneal) ajustan con los cambios fisiopatológicos descritos 3,4,5, en la isquemia intestinal y la lesión de reperfusión en el choque; la dilatación de asas es secundaria al cese de la actividad motora, y el edema de pared y la ascitis a la fuga capilar de los vasos submucosos reactivamente dilatados). Dado que los cambios radiológicos encontrados son consistentes con las alteraciones anatómicas en la isquemia intestinal, podrían ser utilizados para detectar las fases iniciales de la enfermedad (undécima hipótesis); las características operativas de esta prueba diagnóstica (dilatación de asas – edema de pared – líquido libre en cavidad), merecen ser objeto de futuras investigaciones.

Sólo ocho de los 22 pacientes tuvieron algún aislamiento bacteriano. Son llamativos los bajos índices de positividad de los cultivos (para gérmenes comunes), así como la aparición tardía de los mismos; a pesar de ello todos recibieron manejo antimicrobiano empírico para sepsis. Es difícil concluir si los pacientes adquirieron la infección en la comunidad o después de su ingreso, sin embargo la mayoría de los gérmenes aislados fueron del ámbito hospitalario. Los microorganismos recuperados podrían desencadenar la enfermedad, o ser los resultados de la invasón a que se someten éstos niños.

Un modelo que ajusta hallazgos e hipótesis es: un niño con algún grado de malnutrición, sufre un proceso infeccioso (viral) intestinal y respiratorio. Se hace inadecuado manejo del episodio diarreico secundario facilitándose su perpetuación. Durante ese intervalo se expone a deshidratación persistente y es susceptible de desplome nutricional. Adaptativamente ocurre vasoconstricción esplácnica, que culmina en daño anatómico y funcional del intestino y el riñón. Por otro lado al consumirse la proteína visceral y humoral se determina, entre otros, un estado de deficiencia inmune principalmente de tipo celular. Con evolución promedio de 10 días, los niños ingresan a los centros asistenciales en donde son manejados insuficientemente. Esto posiblemente obedece a que son incapaces de expresar la gravedad de la enfermedad que los acompaña. Finalmente la condición se hace clínicamente evidente sólo hasta el sexto día de internación.

La ECN del lactante es una complicación grave y potencial de la diarrea aguda. La prevención y el manejo adecuado de los episodios diarreicos, disminuirán la probabilidad de que los niños desarrollen ECN.

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35. El presente artículo original es una versión ligeramente modificada de un trabajo homólogo que está en proceso de edición en la revista de la facultad de medicina de la universidad Nacional.