Enterocolitis Necrosante, Resultados

Se encontraron 32 epicrisis con diagnóstico de ECN. La deficiencia significativa de datos y las inconsistencias internas de ciertas historias clínicas restringieron la serie a 24 pacientes, 14 varones (95% IC 37% a 78%) y 10 mujeres. Todos ingresaron a través del servicio de urgencias. Catorce ocurrieron en 1994 y diez en 1995. Hubo incremento de casos (a más de uno mensual) durante los períodos de octubre a enero y marzo a mayo, y ausencia de ellos durante junio a septiembre, sin embargo, estas diferencias no fueron significativas (p 0.07).

En la consulta se refirió diarrea (96%), vómito (92%), síntomas respiratorios (46%), y fiebre (29%). Un paciente, en quien no se anotaba diarrea al ingreso, la desarrolló en los primeros días de internación. La diarrea se clasificó como de tipo enteriforme en 23 casos y disenteriforme en uno. El tiempo de evolución de la enfermedad inicial varió de 2 a 40 días con promedio 11.8 días (IC 95% 8.1 días -15.5 días). Once habían presentado otro episodio diarréico en los 15 días precedentes y quince (65%) habían recibido medicamentos (imidazólicos y antibióticos); estos últimos llevaban casi tres veces más tiempo enfermos que los que no recibieron mediación antibiótica (15.4 vs 5.6 días respectivamente, p< 0.05). Sólo dos tomaron soluciones de hidratación oral, ninguno bajo un plan formal de Control de Enfermedad Diarrea19. Dos niños nunca recibieron lactancia materna y sólo cinco lo hacían en el momento de la consulta. Para los restantes 17 pacientes, el tiempo previo sin leche materna fue de dos meses que representó aproximadamente 36% de sus vidas sin la misma.

Veintiún niños (88%) eran menores de 10 meses (Tabla No. 3). La edad de las niñas fue menor que la de los varones (4.6 meses vs 7.6 meses respectivamente; p 0.02). Sobre la base de 22 evaluaciones, todos figuran como desnutridos, siete pacientes en desnutrición aguda, y 15 en desnutrición crónica agudizada. El déficit de peso esperado para la talla fue del 21% (95% IC, 17.7% a 25.1%).

TABLA No. 3.
Edad, características antropométricas y signos vitales al ingreso
en 24 lactantes con enterocolitis necrosante.

Las frecuencias cardíaca y respiratoria relativamente elevadas, no se correlacionaron con la temperatura ni el grado de deshidratación coexistentes. Sólo un paciente se presentó con fiebre (38.3ºC). Las cifras de temperatura no se modificaron según el tipo de nutrición ni el grado de deshidratación.

Ninguno ingresó adecuadamente hidratado. Cinco (21%) estaban en deshidratación leve, ocho (33%) en moderada, y 11 (46%) en severa. Sólo en un paciente se consignó el diagnóstico de Choque. Otros hallazgos como palidez cutánea, frialdad, irritabilidad y mal estado general fueron referidos reiteradamente. Doce tenían moniliasis mucocutanea; no se pudo demostrar dependencia entre moniliasis y haber recibido antibiótico previamente (p 0.15). La mitad de los niños tuvo compromiso respiratorio, con bronquiolitis (8 niños) y con neumonía (3 niños).

Todos recibieron rehidratación endovenosa que culminó en promedio a las 28 horas del ingreso (95% IC 17.1 a 40.7 horas). La realimentación, usualmente con leche entera, se efectuó un par de horas antes de que se lograra adecuada hidratación, pero esta diferencia no fue significativa. Una vez internados se mostraban con aparente mejoría, sin embargo, se detectaron elevados gastos fecales y urinarios durante los primeros días. La diuresis horaria en ese momento, en quienes se pudo cuantificar, fue cercana a 7 ml/Kg. (95% IC, 3.8 ml/kg.-8.2 ml/kg.). Por el día sexto de hospitalización (IC, 4.6 días a 8.3 días), se manifestaba rápido deterioro (12 horas) con vómito, rechazo de alimento, distensión abdominal, y deshidratación persistente a pesar del suficiente aporte de líquidos. Finalmente aparecían signos de mala perfusión que inducían al diagnóstico. Hubo tendencia de la enfermedad a hacerse clínicamente evidente varios días después de la internación. En seis niños (25%) el diagnóstico se hizo en las primeras 24 horas, en 17 (70%) durante los primeros ocho días, y en uno en su día 17 de hospitalización.

En el hemograma (Tabla No 4) se detectaron cambios en cuatro líneas celulares: linfocitopenia en 50%, Ausencia de formas inmaduras usuales en 83%, monocitopenia en 83% con promedio en ellos de 48 células/mm3. y, trombocitosis en 75% (sólo un niño mostró trombocitopenia).

TABLA No. 4.
Medidas de resumen en los componentes del hemograma de pacientes con ecn.

a Las fracciones se han aproximado.
b Número de observaciones
c Promedio
d Desviación estándar

Química sanguínea (Tabla No 5): catorce pacientes (58%) estaban isonatrémicos, uno hipernatrémico, y nueve (38%) hiponatrémicos. Siete de estos últimos eran desnutridos crónicos, sin embargo esto no fue estadísticamente significativo (p 0.09). A más bajos niveles de sodio, mayor grado de deshidratación (p 0.047); las diferencias del promedio de sodio, entre el grado I de deshidratación (137 meq/lt), el grado II (136.6 meq/lt) y el grado III (128,3 meq/lt), fueron estadísticamente diferentes (ANOVA, p 0.012). El potasio fue bajo en 10, normal en 8, y elevado en 6. Los pacientes que se hidrataron más rápido fueron aquellos con más bajos niveles de potasio (Tabla No.6).

TABLA No. 5.
Medidas de tendencia central y dispersión en las cifras de química sanguínea de pacientes con ecn.

TABLA No. 6.
Peso corporal, cifra de plaquetas, y tiempo requerido para la hidratación,
según anormalidades del potasio, en pacientes con ecn.

* Cifras promedio.
a Puntos de corte que definieron hipo e hipercaliemia: 4.1 y 5.3 meq/lt respectivamente(21).
b Valor de p de la diferencia de promedios, mediante Analisis de Varianza a una Vía (ANOVA).

El promedio de creatinina (IC. 0.5 mg% a 0.9 mg%) se encontró anormal para la edad, peso y talla promedios de la serie; más aún en 18 de 21 niños la cifra media alcanzó 0.78 mg%. No se encontró correlación de estas cifras con el tipo de desnutrición, grado de deshidratación, cifras de sodio, potasio, albúmina, y densidades urinarias. Los pacientes deshidratados grado I sorprendentemente tuvieron mayores cifras de creatinina (1 mg%) que los pacientes deshidratados grado II y III (0.6 mg%); esta diferencia numérica no fue significativa. Las albúminas fueron inferiores a 3 g% (hipoalbuminemia) en 72%de las observaciones (16/22) y no se encontraron correlaciones clínicas y estadísticas con el antecedente de diarrea previa, tipo de desnutrición, grado de deshidratación y densidad urinaria.

Se estimaron inadecuadas densidades urinarias en 10 pacientes. Aunque la diferencia no fue significativa, hubo mayor densidad en los niños con deshidratación leve (Tabla No.7). Fue llamativa la presencia de cilindruria (1 a 8 cilindros por campo).

TABLA No. 7.
Densidad urinaria inicial, en funcion del grado de deshidratación al ingreso, en pacientes con ecn (**).

(**) Análisis de varianza a una vía ( ANOVA) para la diferencia de los promedios de las densidades urinarias según el grado de deshidratación, 2 df, F= 0.18, p 0.83
(1) Déficit del 5% de agua corporal total.
(2) Déficit del 10% de agua corporal total.
(3) Déficit del 15% de agua corporal total.

Las imágenes radiológicas de abdomen fueron: dilatación de asas (n=21), edema de pared (n=19), y neumatosis intestinal (n=17), líquido libre en cavidad (n=17), y niveles hidroaéreos (n=10); no hubo reportes de asa fija, portograma o neumoperitoneo. La neumatosis fue de tipo lineal (submucoso) en 15 casos, y de tipo quístico (subseroso) en 10. La neumatosis lineal fue mas frecuente a nivel del colon, y la quística en intestino delgado e inclusive en la pared gástrica. Durante la primera semana se siguieron observando cambios compatibles con íleo, pero rara vez persistencia de neumatosis. Todos los estudios de tórax realizados (n=24) fueron reportados como anormales encontrándose en su orden, compromiso radiológico de vía aérea, consolidación pulmonar y líquido en las cisuras.

Bajo los criterios modificados de Bell (Tabla No 2), 7 pacientes se diagnosticaron como en estadío sospechoso, 17 en estadío definido. No se encontraron correlaciones significativas entre ciertos aspectos (antecedentes, motivos de consulta, tiempo de evolución, hallazgos del examen físico, manejo y respuesta inicial) y el estadío de ECN. Los niveles de sodio sérico (138 meq/lt) en los niños estadío sospechoso, fueron estadísticamente más altos (p 0.032) que los hallados en estadío definido (131 meq/lt); al ajustar dicha relación por el grado de deshidratación al ingreso la diferencia desaparece. Sin diferencias significativas, los pacientes en estadío definido mostraron mayor creatinina y cilindruria por un lado, y menor recuento de linfocitos, albúmina, y densidad urinaria por el otro.

Todos los pacientes recibieron un tratamiento estandarizado28, destacando: acceso venoso central. Soporte nutricional parenteral con técnica “tres en uno” por espacio de 9.4 días (7 a 17 días); hubo diferencia en los días de nutrición parenteral entre los pacientes de estadío sospechoso (8.1 días), y los de estadío definido (10.7 días); esta diferencia no se modificó al controlar por edad, tiempo de evolución, estado nutricional, cifras de albúmina y evidencia de infección. El esquema antibiótico utilizado en aquellos con compromiso exclusivamente intestinal (16 pacientes), fue la asociación ampicilina – amikacina – ornidazol, y en aquellos con afección respiratoria (8 niños), la asociación ceftriaxona – oxacilina – ornidazol. Ocho pacientes requirieron segundo ciclo antibíotico (seis del grupo respiratorio y dos de aquel con exclusivo compromiso intestinal), y un paciente requirió un tercer ciclo (grupo respiratorio). La duración promedio de cada ciclo antibiótico fue de 10 días.

En todos hubo disminución del gasto fecal en el término de 48 horas; Las pruebas paraclínicas mostraron normalidad hacia el séptimo día de terapia; Ningún niño requirió intervención quirúrgica y no se presentó mortalidad en esta serie.

Se encontraron 119 reportes de cultivo (promedio de 5 por paciente). En 16 niños no se pudo recuperar germen alguno, y en los restantes 8 se aislaron 11 gérmenes; ocho gramnegativos (principalmente de origen entérico) y tres grampositivos (staphylococcus de diferentes serotipos) (Tabla No 8). Un paciente tuvo simultáneamente urocultivo para E. Coli s.p., y punta de catéter para Klebsiella pneumoniae. Otro mostró urocultivo para E. Coli 011k58, y en punta de catéter Klebsiella pneumoniae. Ninguno de los cultivos tomados durante los primeros 6 días resultó positivo; el más precoz reporte (enterobacter s.p.) provino de una muestra de heces, hacia el séptimo día de hospitalización.

TABLA No. 8.
Comportamiento bacteriológico en la serie de lactantes con enterocolitis necrosante

El tiempo de estancia promedio fue de 23.6 días, mediana de 20.5 días con una fluctuación de 12 a 48 días. Las estancias hospitalarias fueron mas prolongadas en los pacientes con rehidratación inicial más demorada (39.2 días vs 19.9 días; p 0.0002), así como en los que presentaron cultivos positivos de catéter (p 0.002).