Manejo Farmacológico y el Abuso de la Utilización de Medicamentos en la Diarrea del Niño

Dr. Pedro Sierra Rodríguez
Profesor Asociado.
Universidad Nacional de Colombia

Introducción

El manejo farmacológico de la diarrea siempre ha sido controvertido, pero lo claro es que en los últimos años la tendencia es cada vez usar menos drogas y el suero oral se ha constitiudo en el pricipal pilar en el manejo agudo.

La concepción médica antigua de mandar muchas drogas para ele manejo de la diarrea, ha cambiado en la actualidad ostensiblemente hoy se prefiere usar únicamente sales de rehidratación.

Actualmente en Colombia faltan políticas claras en cuanto al uso racional de los medicamentos, las diferentes drogas se comercializan libremente sin necesidad de prescripción y son vendidas prácticamente en todos los sitios (supermercados, tiendas y farmacias), no siempre siendo formuladas por los médicos; lo que lleva a que todas las personas abusen de ellas, se utilicen en forma indebida y se logren muchas veces sus efectos secundarios.

Si en nuestro país se llegara a realizar una apropiada política de medicamentos, se podría sentar las bases para comenzar un cambio coherente hacia el uso racional de medicamentos y así enfocar las enfermedades más hacia la parte preventiva, usando otras estrategias como una adecuada alimenatción durante y después de los episodios diarréicos, prevención y tratamiento de la deshidratación y una adecuada educación a las madres.

Medicamentos Utilizados en la Diarrea

Antibióticos:

• FURAZOLIDONA (FUROXONA, KASUBIOTIC): Indicada en diarrea bacteriana y por Giardia Lamblia.
• TRIMETROPIM SULFAMETOXAZOL (BACTRIM-SEPTRIN): Indicado en diarrea por Shigellosis, Salmonella tifi y Eschlerichia coli enteropatógena, aunque estos gérmenes se han vuelto cada vez más resistentes a este antibiótico2.

Efectos adversos: el 75% de los efectos adversos se manifiestan en piel (rash y reacción alérgica). Las náuseas y el vómito son las reacciones gastrointestinales más habituales. A veces se presenta ictericia leve. Las reacciones del sistema nervioso central consiste en cefalea, depresión y alucinaciones. Las reacciones hematológicas incluyen anemia megaloblástica, anemia aplástica, anemia hemolítica, trastornos de coagulación, granulocitopenia, agranulocitosis y púrpura.

La dermatitis exfoliativa, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica se presenta infrecuentemente2.

El trimeoprim sulfametoxazol está contraindicada en recién nacidos, prematuros y durante los dos primeros meses de vida2.

Sin embargo la resistencia de los microorganismos, ha disminuido el rango terapéutico de la sulfonamidas y uso excesivo ha condicionado que los gérmenes desarrollen resistencia múltiple1.

• ACIDO NALIDIXICO (WINTOMYLON): Su espectro de actividad incluye la mayoría de las bacterias de gramnegativas, excepto pseudomona aeruginosa. Es útil en el tratameinto de la diarrea por Shigella2.

Efectos adversos más comunes: náuseas, molestias abdominales, cefalea y mareos2.

Antidiarreicos:

“Los medicamentos conocidos como antidiarreicos nunca deben ser utilizados en niños”1.

A. Antiespasmódicos:

• CLORHIDRATO DE LOPERAMIDA (IMODIUM): es un opioide de la piperidina2.

“No tiene efecto beneficioso en niños con diarrea aguda”.

No se disminuye las pérdidas de líquido y electrolitos, aunque por disminuir la motilidad intestinal produzca el efecto irreal de que así ocurre. En realidad éstos se siguen perdiendo, pero al no evidenciar su pérdida hacia el exterior, puede evitar que se tomen las medidas adecuadas con relación a una reposición de líquidos en cantidades apropiadas1. Es 40 a 50 veces más potente que la morfina2.

Efectos adversos: Puede ocasionar ílero paralítico y distensión abdominal, habiéndose reportado muertes asociadas a una previa administración de gotas de loperamida1. A nivel del sistema nervioso central, puede producir depresión a dosis bajas como 0.1 mg/kg/día y luego de dosis única de 0.125 mg/kg. Estos efectos a nivel del sistema nervioso central son más comunes en menores de 6 meses y pueden ser graves si no existe supervisión de la terapia1.

• CLORHIDRATO DE DIFENOXILATO (LOMOTIL): Es un opioide de la piperidina, que está relacionado desde el punto de vista estructural con la meperidina. Es cerca de un orden de magnitud más cerca de la morfina2.

Existen ciertas evidencias de que los efectos antiespasmódicos del difenoxilato pueden empeorar un proceso de disentería bacteriana por demorar la excreción de microorganismo del intestino1.

Efectos adversos: anorexia, náuseas, vómitos, distensión abdominal, íleo paralítico, megacolon tóxico, insomnio y confusión1.

B. Adsorbentes:

• KOLINA Y PEPTINA (KAOPECTATE): Aunque son ampliamente usados en el tratamiento de la diarrea, sólo inducen a un ligero cambio en la consistencia de las heces y no hay evidencia de que puedan disminuir la duración o la severidad de la diarrea y no reduce el volumen de pérdidas de líquidos no electrolitos1.

En niños con diarrea aguda se probó que la combianción de kaolin peptida producía heces más formadas, pero no existía diferencia en la frecuencia de deposiciones o en el peso de las heces.

También se ha visto que aumenta la excreción de grasa y nitrógeno en las heces, lo que sugiere que condiciona a malabsorción y puede contribuir al déficit nutricional del niño1.

La mayoría de productos comerciales de kaolin peptina se expenden adicionados a neomicina y actualmente con trimetoprim.

En conclusión, los adsorbentes cambian la consistencia de las heces (efecto puramente visual), pero no su composición y puede confundir a la madre y desviar su atención del apropiado reemplazo de líquidos y además interferir con el efecto de los antibióticos cuando éstos están indicados1.

C. Mezclas de antidiarréicos:
“Nunca se deben usar”.

• CICLOTER (ATAPULGUITA, PEPTINA, TARTRATO DE ISOMETEPTENO): La atapulguita es una arcilla mineral similar en su composición a la kaolina, puede cambiar consistencia y apariencia de las heces pero al igual que ella, no disminuye la pérdida de líquidos en diarrea aguda. Como los otros absorbentes puede ligarse e inactivar otros medicamentos reduciendo así la efectividad de éstos.

• DIARREMED (KAOLIN PEPTINA, HOMATROPINA)3.

• SINDIAREX(KAOLIN PEPTINA, SOLUCIONES ELECTROLITICAS) 3

• PANGETAN GELATINA (CLORHIDRATO DE DIFENOXILATO, SULFATO DE ATROPINA) 3

“Desafortunadamente, el tratamiento apropiado de la diarrea, en la páctica, no es una regla, sino un rara excepción”1.

Los estudios de prácticas actuales de tratamiento de la diarrea, demuestran que un gran número de agentes farmeceúticos de dudosa eficacia y potente toxicidad son utilizados diariamente, obteniéndose con estos agentes poca mejoría de los cuadros diarréicos agudos. (Tabla No. 1 y 2).

Tabla No. 1. Tratamiento Síndrome Disentérico.

TRIMETROPIN SULFAS: D: 8 mg/K/día. Adulto: 2 tab de 400 mg SMX por 5 días ACIDO NALIDIXICO: d: 15 MG/k/DÍA 4v por 5 días. Adulto: 1 tab de 250 mg 4v día por 5 días. AMPICILINA: D: 25 a 50 mg/K/día por 5 días. Adulto: 1 cap de 250 mg 4v dóa por 5 días

Tabla No. 2. El manejo del cólera.

1. TETRACICLINAS Y DOXICICLINAS: (NO SE USA EN NIÑOS)2. TRIMETROPIN SULFA: D: 8 mg/K/día (5 cc = 200 mg); por 3 días. Adultos: 30 mg SMX, tab 80/400 TMP/sulfa.3. FURAZOLIDONA: D: 1,2 mg/K/día, 4v. Adulto: 100 mg 4 veces al día por 3 días.

Indicaciones Reales de Medicamentos en la Diarrea del Niño:

Tabla No. 3.

DROGAS

INDICACIONES

ANTIBIÓTICOS ANTIAMEBIANOS ANTIHELEMINTICOS ANTIDIARREICOS ANTIHEMETICOS

Sólo se usan en disentería o en sospecha de cólera. “De otra manera los antibióticos no son efectivos y no deben ser usados”. Sólo deben ser usados: Amebiasis, cuanddo se encuentran trofozoitos de entamoeba histolytica, con glóbulos rojos en heces. Giardiasis, cuando la diarrea ha durado 14 ó mas días y se han encontrado quistes o trofozoitos de Giardia en heces o líquido duodenal al hacer el aspirado. Sólo cuando se demuestren en el coprológico los huevos de estos helmintos. “Nunca deben ser usados”. “Nunca deben ser usados”.

Factores que Influyen en la Utilización de Medicamentos Durante la Diarrea:

El abuso de medicamentos durante la diarrea es un problema complejo, que responde a la influencia de una multiplicidad de factores en el momento de la decisión del tratamiento.

Algo sumamente importante a destacar es que las drogas son usadas simultáneamente o inmediatamente después de iniciada la administración de líquidos en la casa. Mientras que más del 82% de los casos recibe líquidos como primera medida en el hogar, el 53% recibe también una medicina, sin o con prescripción médica. Los medicamentos son incluso utilizados previamente a la aplicación de prácticas tradicionales (tomar agua de arroz, dar coca-cola, o ser sobado el niño)1.

La decisión para usar los medicamentos, es principalmente de la madre, con poca intervención de padre u otro familiar. Los medicamentos usados pueden ser medicamentos sobrante, que han sido usados en ocasiones anteriores para el manejo de la diarrea, para el manejo de alguna otra enfermedad o pueden ser medicinas compradas en la tienda más cercana o en la farmacia1.

Es así que al selección del medicamento parece estar basada en una buena experiencia anterior, con una buena prescripción médica que al parecer produjo el efecto deseado y que se repite continuamente para episodios subsiguientes1.

Pero la alta utilización de medicamentos para el manejo de la diarrea y la formación de hábitos de consumirlos, no es responsabilidad únicamente de la madre, la familia o el personal de farmacia, sino también del médico1. Los factores que influyen en la decisión del médico para la utilización de medicamentos durante la diarrea, son múltiples.

• El conocimiento, al que se le da la mayor importancia, bajo la premisa lógica de que “una mejor información conducirá a un mejor tratamiento”1.
• El temor a perder el prestigio profesional, y con ello el ingreso económico, juegan un papel importante en la inadecuada prescripción de medicamentos para la diarrea1.
• La sensación de impotencia, que implica para el médico el “solo dar suero de rehidratación oral”1.
• El no volver a ver al paciente, la casi certeza del médico, de que la madre no regresará a consulta con el niño y que pronto será difícil hacerle un seguimiento1.
• El temor a complicaciones, puede contribuir a iniciar una prescripción de medicamentos1.
• Existe una real expectativa en la población para recibir medicamentos, como producto de una consulta médica por diarrea infantil. La percepción de eficiencia del médico o de eficiencia del tratamiento, está asociada fuertemente a la existencia de una prescripción o asociada con el número de medicamentos recibidos1.
• La falta de dedicación o tiempo para explicar a la madre, de los pormenores de la enfermedad, prevención y tratamiento.
• Presión de la propaganda farmacéutica. Para muchos médicos (sobre todo en el área rural), la única fuente de información la constituye la visita del representante del laboratorio y los panfletos o información que ellos les proporcionan1.

LA PRESIÓN DE LA PROPAGANDA FARMACEUTICA
UTILIZACION DE CIERTOS MEDICAMENTOS POR EL MEDICO
REFORZAR LA CREENCIA DE QUE ES NECESARIO ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO
FORTALECER QUE LA MISMA MADRE DECIDA DAR MEDICAMENTOS PRESCRITOS ANTERIORMENTE

Bibliografía

1. Organziación Mundial y Panamericana de la Salud. “El abuso de la utilziación de medicamentos durante la diarrea en niños. Reporte de un seminario taller organziado por el Instituto de invetsigación Nutricional Lima”, Lima, 1992.
2. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. McGraw Hill Interamericana. 9a Ed. México 1996; Vol 1.
3. Rosentein E. Vademecum de bolsillo. PLM S.A. Santafé de Bogotá, 1996.