Astroscopico de las Tendinopatias sin Ruptura del Manguito Rotador, Discusión

Los resultados radiológicos

Las incidencias laterales preoperatorias de “LAMY” (26) permitieron poner en evidencia 83% de formas agresivas tipo II o tipo III con una preponderancia en particular de formas curvas tipo II con 64%.

Esta repartición no corresponde a la de MORRISON y BIGLIANI (5-6), pero no se trata de la misma población, puesto que estos autores comparaban aspecto acromial y ruptura del manguito (Cuadro XV). Por otra parte las incidencias radiológicas AP y lateral no estaban estandarizadas por control radioscópico como sí lo era en nuestro caso.

TABLEAU XV
ASPECT RADIOGRAPHIQUE DE L’ACROMION
DE FACEEN PRE-OPERATOIRE

El estudio radiológico de 226 hombros contralaterales no operados, nos procuró una repartición morfológica del acromión, tanto AP como lateral, similar al estudio pre-operatorio del hombro patológico. Si analizamos tan sólo el aspecto morfológico, podemos estimar que los hombros contralaterales son el reflejo del aspecto radiológico pre-operatorio.

En lo que se refiere al carácter simétrico o no del aspecto radiológico acromial, disponíamos de una población de 32 pacientes, quienes aunque operados, no habían tenido gesto a nivel óseo, permitiendo un estudio comparativo bilateral. La ausencia de diferencia significativa (morfológica y medidas) entre los hombros, nos autoriza a decir que la forma acromial es simétrica en esta población. Igualmente la ausencia de diferencia significativa entre esta población y el conjunto de hombros no operados, nos permite decir que esta muestra (32 casos) es representativa de nuestra población global.

La aceptación de este postulado de simetría acromial nos permitía una evaluación de la acromioplastia, por referencia posible “pre-operatoria” del aspecto acromial contralateral.

ZUCKERMAN (59) hace la misma constatación en estudio cadavérico: el acromión es simétrico en un mismo individuo.

La medida del índice acromial en la incidencia AP, al igual que la medida de la flecha acromial en la incidencia lateral, nos permitió cuantificar la resección acromial.

Al tratarse de una población con acromioplastia, la relación clínico – radiológica, sólo puede evaluar el resultado clínico en función de la importancia de la resección realizada sin poder juzgar, por falta de población sin acromioplastia de referencia, de la eficacia del gesto quirúrgico en sí mismo. La ausencia de correlación entre el valor de la resección y el resultado clínico final, debe ser interpretado con prudencia. El carácter virtual del espacio subacromial normal puede, al menos en parte, explicar que una resección de 2-3 mm sea suficiente para obtener el efecto descompensor buscado. Por otra parte el lavado del espacio subacromial, la sección del LAC, la sinovectomía y el hecho de poner este hombro en reposo, influyen en la eficacia del gesto quirúrgico.

Las tendinopatías puras

Estas fueron numerosas y constituyeron nuestra serie de referencia, aunque era heterogénea como lo confirman los resultados. Obviamente, el 90% de los pacientes mejorados subjetivamente y el 75% de excelentes resultados según el índice de CONSTANT, hace que nuestra serie pueda figurar honorablemente al lado de series de la literatura como la de ELLMANN (14-16), ESCH (17) y otros autores (1, 18, 21, 23). Además el número de casos estudiados hace de nuestra serie el trabajo más grande de esta problemática, hecho además con criterios clínicos y radiológicos numerosos y rigurosos.

Estos pacientes no correspondían en su mayoría al estado II de NEER: la existencia de dolores nocturnos o que no cedían con el reposo, la edad media netamente superior a 40 años y el tiempo de evolución van en contra de la evolución clínica de NEER para el estado II, sin que por esto podamos hablar de estado III puesto que el manguito rotador no estaba roto.

Es evidente que el término tendinopatía agrupa varios estados deferentes e imposibles de diferenciar a posteriori.

Al igual que UTTHOF (47 Y 50), estamos cada vez más convencidos que varios factores intervienen en la génesis de la sintomatología tendinosa.

– La fragilidad vascular de la porción terminal del tendón del supraespinoso, sobre todo en su porción profunda.

– El envejecimiento natural de los tendones.

– La sobrecarga mecánica según el uso del miembro superior.

– El conflicto mecánico entre el manguito rotador y las estructuras osteoligamentarias, es decir, ese “impingement” o “oulet syndrom” descrito por Charles NEER.

Siendo nuestra acción terapéutica únicamente dirigida a este factor, podemos comprender la insuficiencia de ciertos resultados obtenidos en esta serie.

La ausencia de correlación entre la importancia de la resección y el resultado funcional, refleja el carácter multifactorial de esta enfermedad tendinosa.

Otro parámetro metodológico que puede explicar nuestro 25% de resultados mediocres o malos es el estado del tendón. Es probable que al comienzo de nuestra experiencia no reconociéramos siempre una ruptura parcial de la porción superficial o de la profunda, casos de los cuales ya vimos que el tratamiento artroscópico daba los menos buenos resultados.

Tampoco conocemos totalmente las rupturas intratendinosas, que no son raras según varios trabajos tanto clínicos como cadavéricos. (2).

Todas estas incertidumbres explican seguramente los resultados insuficientes. En el futuro estas lesiones tendinosas deben ser diagnosticadas y la resonancia magnética nos debe ayudar a un mejor conocimiento que nos permita progresar en el plan terapéutico. La clasificación de NEER no permite clasificar todas las formas clínicas encontradas y debemos por consiguiente orientarnos a una clasificación lesional de la patología del manguito rotador.

La acromoplastia artroscópica sigue siendo una buena operación, que actúa sobre un síntoma y no sobre la causa de la patología tendinosa. Además esta técnica sin complicaciones graves permite hacer un inventario completo del hombro y de las lesiones asociadas que son relativamente frecuentes. Aunque este procedimiento no permite una recuperación más rápida, que la de la acromioplastia a cielo abierto, éste, nos permite esperar los mismos resultados a menor costo si tomamos la precaución de no operar un hombro rígido, si despistamos una sintomatología cervical o un sufrimiento de la articulación acromioclavicular.

Una resección suficiente del pico acromial se impone para evitar la principal complicación de esta cirugía: la capsulitis retráctil y un acromión de tipo III, en gancho, agresivo para el manguito, debe ser corregido por acromioplastia.

Las rupturas parciales

La única diferencia significativa encontrada es la predominancia masculina en la población de rupturas parciales superficiales con respecto a las tendinopatías puras (p=0.01). Para los otros elementos (edad, actividad física y profesional, lado, contexto, tiempo de evolución, antecedentes, accidente de trabajo, traumatismos…), podemos afirmar la ausencia de diferencia estadística significativa entre las 3 poblaciones.

Sin embargo el análisis de los resultados de las rupturas parciales parece sugerir que hay que distinguir las rupturas de la porción superficial de la de porción profunda.

Rupturas parciales superficiales: Estas obtienen un resultado estadístico mejor que el de las rupturas profundas al igual que en las tendinopatías puras, éstas pueden reflejar la predominancia de un conflicto mecánico. Durante la intervención encontramos una sinivial más congestiva a esta población.

Rupturas parciales profundas: Aparentemente la influencia del conflicto es menos evidente. Esto explica que la acromoplastia de los menos buenos resultados, aunque ésta haya sido la más generosa en esta serie. Los remodelamientos del troqueter son más frecuentes en esta población, reflejando la existencia de una lesión tendinosa.

Se debe en este caso realizar un gesto asociado u otra técnica. -Debridar y/o escarificar como lo sugiere SNYDER o WALCH y como lo hicimos en 3 casos de nuestra serie, pero sin poder demostrar una influencia significativa en el resultado.

-Resección de la lesión y reinserción trans-ósea, como lo aconseja NIRSCHL y otros.

Este es un sector de búsqueda, en el cual se debe buscar si existe o no alguna validez.

Recientemente WALCH evoca la hipótesis de un conflicto postero-superior del manguito, con el borde posterior superior del reborde gleroideo, en un joven deportista.

Las calcificaciones del manguito rotador

Es la indicación principal de un tratamiento endoscópico.

Esta serie constaba de 112 pacientes con un seguimiento superior a un año. Las características y la evolución radiológica de la calcificación fueron integradas en una ficha de revisión, la cual no difería de la utilizada para las otras series de tendinopatías sin ruptura. La tendinopatía calcificante del manguito rotador es una afección frecuente y misteriosa(13,20). Este estudio retrospectivo nos ha permitido apreciar los resultados de su tratamiento artroscópico. Comparamos entre si las diferentes formas radiológicas de las calcificaciones para determinar si se trataba de afecciones diferentes. Comparamos igualmente y con el mismo fin, las tendinopatías calcificantes con las tendinopatías puras.

Los resultados del tratamiento artroscópico de las tendinopatías calcificantes corresponden a nuestras esperanzas: 65% excelentes resultados, 24% buenos y muy buenos resultados, o sea en total 89% de resultados favorables.

Radiológicamente, este tratamiento conlleva en el 88% de los casos a la desaparición de la calcificación. A excepción de 3 síndromes algodistróficos, las complicaciones en esta serie son inexistentes.

Los dolores cervicales (40%) y los signos de sufrimiento tendinoso de la larga porción del bíceps, constituyen los factores asociados peyorativos que pese a su presencia no deben ser considerados como contraindicación del hecho de la calidad de los resultados obtenidos.

Las diferentes variaciones radiológicas fueron comparadas en todas las etapas del tratamiento, sin mostrar diferencia significativa. Consideramos que podían corresponder a estados diferentes de una misma enfermedad y no a afecciones diferentes como lo piensa UTHOFF.

Uno de los intereses mayores de este estudio habrá sido el de estudiar con los mismos intervalos de tiempo y con los mismos criterios, 2 poblaciones comparables de 112 casos de tendinopatías calcificantes (T.C.) y 129 casos de tendinopatías puras (T.P.). La comparación hizo aparecer algunas equivalencias, y varias diferencias que permiten establecer que se trata de afecciones diferentes.

Las T.C. conciernen con mayor prevalencia las mujeres y los sedentarios, con factor traumático menos frecuentemente asociado, con menos sintomatología de la articulación acromio-clavicular, pero con mayor frecuencia de sintomatología de la larga porción del bíceps, de conflicto antero – interno y cervicales. La intensidad de los dolores es equivalente, pero los dolores nocturnos son más frecuentes en las T.C.

– El balance lesional reveló en la s T.C. menos sinovitis antero-superior, y menos compromiso (macroscópico) de la larga porción del bíceps que en las T.P.

– El período de recuperación es equivalente en las 2 series (5,7 meses para las T.C. y 6,1 meses para las T.P.). El período de regreso al trabajo es significativamente menos prolongado en las T.C., pero se debe tener en cuenta que se trata frecuentemente de pacientes sedentarios. Las recaídas álgicas son el común denominador de las T.C.

– Los resultados del tratamiento artroscópico son significativamente mejores en las T.C. con un I.C. promedio de 83,66, para un 75,57 en las T.P. El hombro contralateral en la s T.C., presenta una calcificación en el 30% de los casos.

Indicaciones y técnica operatoria

Cada uno de los miembros del estudio está de acuerdo en afirmar que una indicación de artroscopia, sólo se justifica en una tendinopatía calcificante dentro de un período sintomático superior a un año y con la no respuesta a una o varias infiltraciones. Estos criterios fueron respetados en la serie (40 meses).

La artroscopia debe en un primer tiempo realizar la evaluación gleno-humeral. La exploración subacromial empieza por una bursectomía, liberación del piso y del techo del espacio. En ocasiones es fácil localizar la calcificación cuando ésta es superficial. En ocasiones varias escarificaciones pueden ser necesarias para descubrirla. Esta búsqueda paciente puede ser no agresiva y sin riesgo de ruptura tendinosa. Cuando la calcificación no es encontrada, parece corresponder a una búsqueda muy posterior (13/14) de las calcificaciones no localizadas se encontraban en el supra-espinoso. En estos casos se le debe imprimir al miembro un movimiento de rotación externa, que permitirá alcanzar el supra – espinoso y continuar la búsqueda.

Cuando la calcificación ha sido evacuada (rara vez totalmente), se presenta el problema de realizar o no una acromioplastia complementaria. Actualmente no poseemos elementos de respuesta: 5 pacientes de nuestra serie no tuvieron ningún gesto sobre el techo del espacio subacromial; sus resultados son excelentes. Sin embargo en el conjunto de la serie, los resultados son significativamente mejores en presencia de un acromión corregido. Debemos entonces interesarnos a la morfología del acromión para decidir?

En el estado actual de los conocimientos, nos parece preferible recomendar la realización de una acromioplastia complementaria.

La limpieza articular debe ser generosa. La inyección subacromial de anestésico, la utilización de un dren REDON y el modo de cierre cutáneo, no influyeron el la evolución precoz. La ausencia de complicación justifica una hospitalización breve. La reeducación pasiva y prudente se iniciará al final de la fase dolorosa. Es esencial informar al paciente del riesgo de recaída álgica secundaria, y del período medio de recuperación funcional, cercano a 5 meses.