Experiencia en el Manejo de las Fracturas Abiertas GIII, Metodología

 Universo, Población y Muestra

Del total de 750 pacientes con fracturas abiertas atendidos en el Hospital Militar Central, por el servicio de Ortopedia y Traumatología entre julio de 1987 hasta diciembre de 1990 fueron tomados 197 pacientes quienes presentaban fractura abierta GIII los cuales fueron manejados con tutor externo; los pacientes analizados fueron sacados por parte del servicio de estadística del Hospital Militar Central mediante técnica computarizada.

Recolección de la Información

Para tal fin se diseñó el formulario de encuesta el cual se anexa (Anexo 1), que consta de identificación, circunstancias del accidente, hueso comprometido, lugar de remisión, manejo de la fractura, clasificación de la fractura, injertos óseos, complicaciones y secuelas. A cada variable se dio un número determinado y posteriormente se revisaron las historias clínicas y los datos fueron codificados en tarjetas de análisis forma 7j1 de controles administrativos. Una vez obtenida la información se procedió a tabular los datos analizados, determinado porcentaje de las diferentes variables analizadas, posteriormente se realizaron cálculos matemáticos extractando los diferentes porcentajes que se presentan a continuación.

Presentación de Resultados

Del 100% de los pacientes, tomados 122 pacientes, el 62% venían remitidos de áreas rurales y el 38% de áreas urbanas. Referente a la circunstancia de como se presentó el accidente en 152 de ellos el 77% fue en combate y tan solo en 45 se presentó en forma accidental. El segmento corporal más comprometido fue la tibia en 122 pacientes para un 62% y el fémur en 75 para 38%.

Haciendo referencia en la ocupación de los pacientes estudiados 152 de ellos eran miembros de las Fuerzas Armadas 77%, 45%, el 23% eran civiles. La distribución dentro del personal militar fue la siguiente: 136 soldados para un 77%, 14 suboficiales 23%.

El tipo de arma que produjo la fractura abierta en el 84% de los casos fue el fusil, que utiliza proyectiles de alta velocidad, en 8% de los restantes fue producida por explosivos.

Todos los pacientes fueron remitidos al Hospital Militar Central y atendidos por el servicio de Ortopedia y Traumatología realizándoseles lavados y desbridamientos iniciales y posteriormente curaciones de acuerdo a evolución clínica y paraclínica, así mismo recibieron antibioticoterapia inicial con cefalosporinas de primera generación durante 7 días en promedio y de acuerdo a evolución clínica y cultivos, antibioticoterapia específica durante 7 a 10 días en promedio.

Dentro de la clasificación propuesta por Gustillo para la fractura abierta grado III. Al tipo III – B corresponden 140 pacientes, para un 70%; III – A 46 pacientes el 23%; III – C 11 pacientes para un 7%.

En 162 pacientes se comprometió la diáfisis de los huesos estudiados, y en 18% de ellos se comprometió la metáfisis; todos los pacientes fueron tratados con fijación externa diseñado por la AO, (sistema tubular), el cual se colocó al ingreso o dentro de la primera semana de hospitalización, (promedio 2 a 5 días). El promedio de duración con el tutor fue de 10 meses en el fémur y de 4 meses en la tibia, realizando la dinamización en el fémur al octavo mes y en la tibia al tercero en promedio.

A 166 pacientes 84% de los casos fue necesario realizarles injertos óseos de cresta ilíaca, procedimiento que se realizó en promedio de 3 a 4 semanas de la hospitalización, se debe recalcar que estos pacientes requirieron en 92% de los casos cubrimientos cutáneos por parte de cirugía plástica, se realizaron injertos de piel en 63 pacientes, colgajos en 120 y cierre secundario tardío en 14 pacientes, sólo se realizaban si se tenían datos de cultivos y antibiogramas negativos y el estado general del paciente y sus heridas daban la seguridad de no presentar proceso infeccioso activo.

Como complicaciones de la fractura abierta podemos enunciar 45 pacientes 23% evolucionaron con infección aguda del hueso.

Posterior al retiro del tutor en la tibia en 30 pacientes se usó bota corta de yeso, en 96 yeso de Sarmiento, en 20 pacientes el yeso Delvet y en 4 se realizó osteosíntesis con placa.

En el fémur el tratamiento final más usado fue en 30 casos el tutor externo, en 35 casos el yeso articulado y en ningún caso se realizó osteosíntesis con placas.

Como complicaciones del método se encontró osteosíntesis, aflojamientos en el 28% de los casos, lo que en determinado momento contribuyó a retardo de consolidación y pseudoartrosis en 45 de los pacientes respectivamente.

Como secuelas inherentes a la fractura abierta grado III se pueden citar infección crónica ósea en 7% de los casos y la amputación en igual porcentaje.

La valoración funcional dada por el grado de movilidad de las articulaciones y valoración subjetiva de la función dadas por el paciente como era de esperarse por la estabilización de un sólo segmento fue en el 60% de los casos excelente y buena y en el 40% de ellos entre regular y mala con un seguimiento promedio de 12 meses.

Discusión 

La revisión estadística nos demostró que la fractura abierta grado III que es atendida en el Hospital Militar Central, procede en mayor porcentaje de áreas rurales, por el tipo de paciente (personal militar) que nos es remitido.

Las fracturas abiertas Grado III que se presentaron el fémur y en la tibia por el uso de fusiles que utilizan proyectiles de alta velocidad, que por ser modificados cada día producen lesiones más severas y mayores pérdidas óseas y de tejidos blandos.

A todos los pacientes como norma, se les realizó al momento del ingreso, lavado y desbridamiento, así el paciente hubiese sido lavado en otro centro hospitalario, antibioticoterapia con cefalsoporinas de primera generación y de acuerdo a cultivos, evolución clínica o sobreinfección se instauró tratamiento específico durante 7 a 10 días.

El mayor porcentaje de las fracturas fueron catalogadas como Grado III-B por presentar lesión extensa de tejidos blandos, laceración perióstica, exposición ósea, contaminación masiva y severa conminución.

Todos los pacientes fueron tratados con el tutor AO el cual se colocó al momento del ingreso o dentro de los primeros 5 días de la hospitalización, esto debido al tiempo de consecución del tutor.

El tiempo de utilización varió entre 1 y 10 meses con promedio de cuatro meses en la tibia y su dinamización se realizó en promedio al tercer mes ya que el compromiso óseo era muy severo. En el fémur el promedio de duración con el tutor fue de diez meses y su dinamización se realizó al octavo mes en promedio, ya que presentaban grandes pérdidas óseas. La consolidación total en el fémur fue en promedio a los 14 meses y en la tibia a los 7 meses, esto debido a las grandes pérdidas óseas que se presentan.

Se realizaron injertos óseos de cresta ilíaca, de banco de huesos, y cubrimientos cutáneos en el 92%, de acuerdo a las pérdidas óseas y cutáneas; este procedimiento se realizó 3 a 4 semanas después del ingreso, conjuntamente con el servicio de cirugía plástica, desde que el paciente no presentara ningún signo de infección activa.

La complicación más frecuente inherente a la fractura fue infección ósea la cual se presentó en el 23% de los casos y en su mayoría fue detectada en pacientes que fueron remitidos tardíamente a nuestro servicio. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis se presentaron en el 23% de los casos, en pacientes con grandes pérdidas óseas, ocasionando a largo plazo pseudoartrosis, la cual fue tratada con adición de grandes cantidades de injertos óseos en varios procedimientos (en promedio de 3 a 4 sesiones de injertos). Debemos recalcar que en el último año se están realizando injertos óseos pediculados de peroné, para el tratamiento de grandes pérdidas óseas, así como colgajos libres vascularizados mediante técnica microscópica.

En la mayoría de los casos de fractura de tibia el tratamiento final más usado fue el yeso de Sarmiento y en el fémur el tutor y el yeso articulado.

La secuela más frecuente de fractura abierta grado III fue la infección ósea (en 7%) y correspondía a aquellos pacientes que presentaron grandes pérdidas óseas y compromiso neurovascular.

El 60% de los pacientes presentó movilidad y función excelente y buena de los segmentos tratados, y un 40% problemas de rigideces y adherencias musculares que limitaron en muchos casos la movilidad articular.

Conclusiones

– Debido a la gran incidencia de pacientes con heridas por arma de fuego, que producen fracturas abiertas grado III y que son atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Militar Central, se debe insistir en una educación continuada y un buen entrenamiento para el manejo de las fracturas abiertas, logrando así un tratamiento más integral y adecuado de una patología que cada día es más frecuente.

– Ya que estas heridas causan grandes pérdidas óseas y cutáneas nos permitimos recomendar como tratamiento ideal el uso del fijador externo diseñado por la AO, fácil de colocar y que permite diseños variados en su configuración, de acuerdo a la personalidad d la fractura que vamos a tratar.

– De acuerdo a los resultados obtenidos al revisar los tratamientos que se realizan en nuestro servicio para esta patología, recomendamos el cubrimiento cutáneo de acuerdo a la limpieza y vitalidad de la herida, la adición de injertos óseos en forma precoz (en promedio a la tercera semana) para acelerar el proceso de curación de la fractura, períodos hospitalarios más cortos y rehabilitaciones precoces de los pacientes, lo cual redunda en beneficios de los mismos.

– Se deben tener en cuenta los conceptos básicos sobre configuración de los tutores, conocimiento de los mismos, dominio y experiencia de la técnica quirúrgica, planeamientos preoperatorios adecuados y análisis detallados de la personalidad de la fractura, para abordar de manera adecuada esta patología complicada y de difícil manejo.

– Se deben realizar controles radiográficos frecuentes para valorar la integración de los injertos óseos así como la evolución de la consolidación de la fractura.

– Una vez colocado el tutor externo se debe analizar posteriormente el lavado y desbridamiento, un cronograma de procedimientos:

1. Injertos
1.1 Piel En lo posible a las 2 o 3 semanas
1.2 Oseos

2. Dinamización y valorar la estabilidad

3. Reinjertos

4. Antibioticoterapia
4.1 Inicial
4.2 Específica
4.3 Posterior a tratamientos quirúrgicos durante 48 horas.

5. Retiro del Tutor

6. Necesidad de osteosíntesis.

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