Autoinjerto de Tendón Patelar en la Lesión Crónica al Ligamento Cruzado Anterior, Discusión

En octubre de 1989 se inició en el Hospital Central de la Policía Nacional la reconstrucción del L.C.A. usando el tercio central del tendón patelar con bloque óseo proximal y distal para inestabilidades crónicas. Este estudio muestra los resultados de nuestras experiencias con 2 años de seguimiento.

Con esta técnica obtuvimos un 85% de resultados satisfactorios, que son superiores a los pacientes tratados no quirúrgicamente y con programa de rehabilitación por otros autores (1, 6, 8, 10, 13, 14, 18).

Hay múltiples técnicas quirúrgicas propuestas para lesión crónica del L.C.A. El escoger determinado procedimiento depende de lo agudo de la lesión, el grado de daño estructural y funcional, de la experiencia del cirujano y de los caracteres y circunstancias de cada paciente además de su actividad atlética, la motivación y confiabilidad.

En el HOCEN todos nuestros pacientes son jóvenes agentes y en el estado actual de orden público en nuestro país su estado físico atlético debe ser óptimo para atender sus actividades. Creemos que el injerto de tendón patelar es en nuestro medio una muy buena alternativa y nos permite devolver a los pacientes a sus actividades en un tiempo relativamente corto; 4 a 6 meses.

Los resultados satisfactorios (excelentes y buenos) se basan en 2 clasificaciones diferentes y de uso común en la literatura mundial para esta clase de pacientes. Queda por insistir en la unificación de una nueva tabla para la valoración de los resultados y poder correlacionar los diferentes estudios.

Desafortunadamente no contamos para este reporte con elementos de precisión en el acto quirúrgico: el Isómetro para los Túneles femoral y tibial que lo suplimos con los parámetros que recomienda Clancy (4,5). La fijación del bloque óseo dentro del túnel idealmente se debe hacer con el tornillo de Kurosawa que es un tornillo sin cabeza y de un diámetro aproximado de 8 mm que permite la fijación del bloque óseo con buena compresión. Nosotros no lo tenemos y usamos tornillos de esponjosa de 6.5 mm de la A.O. No aconsejamos el tornillo de 4.5 mm de cortical, por la pobre compresión que se logra, y su fácil aflojamiento. El mal resultado de nuestro estudio se debe al uso de este tipo de tornillos.

El realizar en forma rutinaria la disección del paratendón del tendón patelar no ha evitado problemas post-operatorios como contractura patelar y patela infera, pues evita que el tendón se adhiera al tejido subcutáneo con dolor y limitación de la flexión de la rodilla.

Sigue siendo el mayor problema la rehabilitación. No contamos con aparatos como el CYBEX II. Para la fisioterapia isoquinética. Además está de por medio la voluntad del paciente en su progreso, prolongando su incapacidad laboral. Conjuntamente con el programa de fisioterapia de nuestro centro San Antonio se han estudiado y adoptado diferentes protocolos de tratamiento destacándose la rehabilitación funcional con cuerda deportiva descrita por autores como Antich, Huegel, Shelbourne, Steadman, Terry, etc., individualizando al paciente y teniendo en cuenta la respuesta adecuada para evitar dolor e inflamación. Adoptamos y protocolo que hace énfasis en el apoyo parcial inmediato, fortalecimiento integral del miembro operado y del lado contra lateral, estiramiento de las estructuras retraídas, flexión activa asistida, elevación de la pierna con rodilla extendida en máxima extensión posible con cadera cerrada y trabajo de flexores y extensores a tolerancia del paciente para que en un promedio de 4 a 6 meses se reintegre a sus labores habituales.

El empleo hoy en día de la artroscopia quirúrgica en la reconstrucción del L.C.A. no debe hacernos olvidar ni desechar una reconstrucción abierta sobre todo en nuestro medio donde no todas las instalaciones cuentan con artroscopio quirúrgico. Una cirugía del L.C.A. con tendón patelar con una técnica depurada y con un adecuado programa de rehabilitación conduce a unos exelentes resultados superando el paso del tiempo y la evaluación de diferentes autores en la literatura mundial.

Conclusiones

La reconstrucción del L.C.A. con tendón patelar con bloque óseo produce una rodilla clínica y funcionalmente estable.

En los primeros 2 años de seguimiento, 85% de nuestros pacientes presentaban un resultado satisfactorio de acuerdo a las clasificaciones de Lysholm y Hughston.

Una técnica quirúrgica depurada y con atención a los detalles quirúrgicos (Desección del paratendón, isometría en los túneles Femoral y Tibial, la plastia de la escotadura Femoral, la Fijación adecuada con tornillos de esponjosa de 6.5 mm) mejoran el resultado final.

La rehabilitación temprana de la Rodilla, el inicio del apoyo precoz a tolerancia, facilitan la recuperación del paciente y su reingreso a sus actividades normales.

El trabajo integrado y coordinado entre paciente, médico y fisioterapéuta para la consecución de metas claras y precisas implica una mayor participación de cada uno y por consiguiente mejores y más rápidos resultados.

CLASIFICACIÓN DE HUGHSTON PARA L.C.A.

SUBJETIVO
Excelente
Bueno
Regular
Malo

No dolor, edema ni limitaciones.
Leve dolor con actividad fuerte, cambios con el tiempo.
Síntomas moderados con actividad pesada.
Dolor, edema, inestabilidad con la actividad diaria.
FUNCIONAL
Excelente
Bueno
Regular
Malo

No limitaciones con su actividad pre-lesión.
Limitación ocasional con actividades pesadas.
Actividades sin limitación. No deportes.
Dificultad con su actividad diaria. Cirugía adicional.
OBJETIVA
Excelente
Bueno
Regular
Malo

No inestabilidad ni efusión.
Limitación ocasional con actividades pesadas.
Actividades sin limitación. No deportes.
Dificultad con su actividad diaria. Cirugía adicional.
COMBINADO
Excelente
Bueno
Regular
Bueno

Todos 3 excelentes.
Todos 3 excelentes y buenos.
Alguno regular
Alguno malo

CLASIFICACIÓN DE LYSHOLM PARA L.C.A.

COJERA
(5 pts.)
Ninguna
Leve
Severo, Constante
5
3
0
APOYO
(5pts.)
Ninguno
Bastón, muleta o Brace
No apoyo
5
2
0
BLOQUEO
(15 pts.)
No bloqueo ni sensación de impedimento
Sin bloqueo
Bloqueo
-Ocasional
-Frecuente
-Bloqueada al examen
15
10
6
2
0
CAMINAR, CORRER, SALTAR (60 pts..)
A. INESTABILIDAD
No diving way:
Muy raro durante la actividad atlética:Frecuente durante la actividad atlética,
incapacidad para participar:.
Ocasional en actividades.
Frecuente en actividades
Con la Marcha:
25
2015
10
5
0
B. DOLORNinguno
Ocasional y leve durante el ejercicio severo:
Marcado durante ejercicio severo:
Marcado después de caminar 2 Km:
Marcado luego de caminar menos de 2 Km:
Constante
25
20
15
10
5
0
C. EDEMANinguno
Con ejercicio severo
Al ejercicio diario
Constante
10
6
2
0
SUBIR ESCALERASSin problemas
Molestias leves
Subir de una en una
Incapaz
10
6
2
0
CUCLILLASSin problemas
Leve dificultad
No pasa de 90
Incapaz
5
4
2
0

Excelente: 95-100. Bueno: 84-94. Regular: 65-83. Malo: Menos de 65.

Protocolo de Rehabilitación de la Rodilla en la Lesión Crónica del L.C.A. – Hospital Central de la Policía Nacional

PRIMERA SEMANA:
Crioterapia, Inhibidor de dolor, Fortalecimiento muscular, Estiramiento suave, Fortalecimiento de la cadera elástica. Elevación de la pierna con rodilla en extensión y contra-tracción de flexores y extensores, Arcos de movilidad activo asistido para flexión, y con pierna colgada para extensión. Apoyo parcial con 2 muletas.

SEGUNDA – TERCERA SEMANAS:
Continuar fortalecimiento de Cadera aumentando resistencia del elástico. Iniciar elástico para rodilla en supino, prono, lateral, sentado y de pie. Diagonales en neutro, rotación interna y externa, rodilla en extensión máxima, cadera a 30 grados de flexión. Apoyo total con muletas. Bicicleta estática en pierna sana y cadera cerrada.

CUARTA – QUINTA SEMANAS:
Según movilidad, dolor, edema, iniciar bicicleta estática sin resistencia por 10 minutos. Iniciar fortalecimiento progresivo con 2 libras en decúbito y en diagonales. Fortalecimiento de hamstrings de prono y de pie con pesas. Cuclillas a un tercio del arco. Marcha con bastón.

SEXTA – SEPTIMA SEMANAS:
Continúa fortalecimiento con pesas. Bicicleta estática por 30 minutos con resistencia moderada. Cuclillas a un tercio por 5 minutos. Subida y bajada de escaleras de frente, espaldas y lateral. Ejercicios de propiocepción y estabilidad. Elevación estática de pierna en escalón. Ejercicios de elevación en punta de pies.

OCTAVA – DOCEAVA SEMANAS:
Fortalecimiento global con máximo de 10 libras; series de 10 repeticiones por 3 veces. Cuclillas unilateral, elevación en punta de pies unilateral. Ejercicios de propiecepción. Trote suave.

Bibliografia

  1. Aglietti P. Buzzi R., D’Andrias et al: Long-term Study of anterior cruciate ligament reconstruction for chronic instability using the central one-thir patellar tendon and a lateral extra-articular tenodesis. Am J Sports Med 1992. 20: 38-45.
  2. Arnoczki SP, Tarvin GB, Marshall JL: Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon. An avaluation of graft revascularization in the dog. J. Bone Joint Surg 1982. 68A: 217-224.
  3. Arnoczki SP, Warren RF, Ashlock MA: Replacement of the anterior cruciate ligament using a patellar tendon allograft. J. Boner Joint Surg 1986. 68A: 376- 385.
  4. Clancy WG: Intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am. 1985, 16:181-190.
  5. Clancy WG, Nelson DA, Reiderr B, et al: Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendons transfers. J Bone Joint Surg. 1982, 64a: 352-359.
  6. Engebretsen L, Lew WD, Lewis JL, et al: The efect of an iliotibial tenodesis on intra-articular graft forces and knee joint motion. Am J Sports Med. 1990, 18: 169-176.
  7. Feagin JA, Curl WW: Isolated tear of the anterior cruciate ligament. 5 year follow-up study. Am J Sports Med. 1976, 4: 95 – 100.
  8. Fetto JF, Marshall JL: The natural history and diagnosis of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop. 1980, 147: 29-38.
  9. Howe JG, Johnson RJ, Kaplan MJ, et al: Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps patellar tendon graft. Part. I. Long -term folow-up. Am J Sports Med. 1991, 19: 447-457.
  10. Hughston JC, Complications of anterior cruciate ligament surgery. Orthop. Clin North Am. 1985, 16: 237-240.
  11. Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, et al: Classification of neek ligament instabilities. Part I and Part II. J Bone Joint Surg. 1976, 58A: 159-179.
  12. Hughston JC, Barret GR: Actue anteromedial rotatory instability. Long-term results of surgical repair. J. Bone Joint Sur. 1983. 65A: 145-153.
  13. Insall J: Surgery of the knee. New York, Churchill Livingstone. 1984, pp 295-325.
  14. Johnson RJ, Kettelkamp DE, Clark W, et al: Five to ten years follow-up evaluation after reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop. 1984. 183: 122-140.
  15. Kannus P, Jarvinem M: Conservatively treated tear of the anterior cruciate ligament. Long-term result. J Bone Joint Surg. 1987. 69A: 1007-1012.
  16. Kornblatt IB, Warren RF, Wickiewicz TL: Combined intra-articular quadriceps tendon substitution and extra articular lateral sling procedure for chronic anterior cruciate ligament insufficiency. The Am Jour Knee Sur. 1991, 4(2): 63-69.
  17. Kornblatt IB, Warren RF, Wickiewicz TL: Long-term folow-up of anterior cruciate ligament reconstruction using the cuadriceps tendon substitution for chronic anterior cruciate ligament insufficiency. Am J Sports Med. 1988, 16: 444 – 448.
  18. Kurosaka M, Yoshiya S, Andrish JT: A biomechanical comparasion of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1987, 15: 225- 229.
  19. Lysholm J, Gillquist J: Evaluation of the knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med. 1982, 10: 150-152.
  20. Marshall JL, Warren RF, Wickiewicz TL, et al: Reconstruction of the ACL. Preliminary report using quadriceps tendon. Orthop Rev. 1979. 8(6): 49-56.
loading...

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!