Fracturas Traumáticas Intracapsulares del Cuello del Fémur, Resultados

Se revisan 22 casos de fracturas clasificadas III y IV de Garden, traumáticas, en donde se descarta cualquier otra etiología diferente a trauma violento, en pacientes entre 15 y 42 años de edad (4 pacientes entre 15 y 21 años), con un promedio de 26 años. Se descartó un paciente para esta revisión porque si bien se utilizó el injerto pediculado, la osteosíntesis se hizo con Clavo de Jewet, lográndose la consolidación sin necrosis y a otro paciente con otro tipo de fijación diferente a los tornillos de comprensión de rosca o de Pines de Knowles, que tan solo (estos últimos) se utilizaron en 2 casos iniciales.

En los 20 casos restante el procedimiento se verificó en 16 fracturas recientes casi que inmediatamente después del ingreso al hospital, por traumas sucedidos el mismo día o máximo 2 días antes. Dos pacientes jóvenes, 31 y 33 años respectivamente, de sexo masculino, habían presentado la fractura 5 y 3 meses antes respectivamente y estaban en franca no unión.

Se logró la consolidación en 15 de los 18 pacientes operados, excluyendo los 2 con las fracturas antiguas, en quienes la anatomía patológica, no obstante, había comprobado necrosis de la cabeza. De los casos no consolidaron, 2 los atribuimos a apoyo precoz, 1 tan sólo a los 2 meses, no obstante que tenía espica de yeso, de nuestros primeros casos y cuando aún utilizábamos el yeso, que además hizo una severa necrosis de la cabeza y fue tratado complementariamente, mediante una osteotomía intertrocánterica.

El segundo caso fue de una paciente de sexo femenino de 26 años de edad, que sin autorización apoyó a los 3 meses, haciendo un severo varo que fue tratado mediante osteotomía desvariazante, lográndose consolidación sin necrosis.

El tercer caso fue un paciente a quien, por consolidación clínica y radiológica, se le extrajeron los tornillos y recibió un nuevo traumatismo violento refracturándose. Está en plan pre-opratorio.

Con relación a la recuperación de la función lo van haciendo paulatinamente, observando que la flexión y la rotación externa son los movimientos de más difícil recuperación y podemos decir que no se recuperar totalmente.

Injerto pediculado fijado con 2 tornillos

Figura 6. R.L. Sexo masculino 39
años. Consolidación a los 6 meses.
Injerto pediculado fijado con 2 tornillos.
Se demuestra excelente consolidación
sin cambios en la cabeza femoral.

En lo posible hemos hecho estudios Gammagráficos, aun a sabiendas que no hay todas las veces una estricta correlación clínica entre la consolidación de la fractura y la captación positiva por la cabeza femoral (Stromquist, Hasson)(14), habiendo observado excelente recuperación en caderas de no muy aceptable captación Gammagráfica algunas veces.

Un paciente de 42 años de edad, con una fractura muy conminuta por severísimo trauma nos quedó, con varo apreciable desde la osteosíntesis original, siendo técnicamente imposible corregirlo. Obtuvo una muy firme consolidación no obstante lo universalmente aceptado de que el varo es un factor de inestabilidad favorable a la no consolidación. Garden (8), William Fielding, Pugh, McElvenny (7).

Obtuvimos consolidación por el procedimiento, en un paciente con una fractura ocasionada por arma de fuego, sin muy severa cominución y fractura completa intracapsular.

Fijación de injerto con 1 tornillo

Figura 7. N.P. Sexo masculino 18
años. Control a los 7 meses. Fijación
del injerto con 1 tornillo. Excelente
consolidación y no hay cambios en la
cabeza femoral

Discusión

Nuestra experiencia con las fracturas intracapsulares del cuello del fémur en pacientes jóvenes, data de 8 años. Son fracturas que resultan de traumas de muy alta energía y velocidad, lo que presupone, además una mayor daño o riesgo para el aporte circulatorio a la cabeza femoral y a todas las estructuras comprometidas.

Los trabajos legendarios de obligada consulta de Catto y Sevitt (5, 13), orientados específicamente a la relación entre necrosis de la cabeza femoral y la consolidación o no consolidación, demostraron, que ésta es posible cuando se ha hecho una excelente y rígida osteosíntesis. La punción de la cadera fracturada inmediata al ingreso del paciente al hospital, con la evacuación del hematoma, es una medida que disminuye la presión intracapsular y evita desmedro en el aporte circulatorio mientras se puede operar al paciente.

Los excelentes resultados de consolidación de los casos similares a los nuestros en 27 pacientes del Grupo de Harboview Medical Center, de Seattle. (Swiontkowsky) (15) son atribuidos a muy precoz tratamiento de la fractura, precedido de la evacuación del hematoma, si por alguna razón se va a diferir la osteosíntesis.

Fractura intracapsular cuello fémur y diafisiaria ipsilateral

Incorporación del injerto fijado con tornillo Ao 4.5
Control a los 4 meses de injerto fijado con tornillo Ao 4.5.
Figura 8.N.C.28 años-sexo masculino. Fractura intracapsular cuello fémur y diafisiaria ipsilateral 
Control a los 8 meses, se observa consolidación
y satisfactoria densidad de la cabeza.
Figura 9. N.C. 28 años. Rx control lateral del mismo paciente Incorporación 
del injerto fijado con tornillo Ao 4.5.
Figura 10. El mismo  paciente  control a los 4 meses.

 

se observa consolidación y satisfactoria densidad de la cabeza. Figura 9. N.C. 28 años. Rx control lateral del mismo paciente. Incorporación del injerto fijado con tornillo Ao 4.5. Figura 10. El mismo paciente control a los 4 meses.

Hinchey (7) quien utilizó desde 1939 el injerto pediculado de vasto externo; Hewson(7) en 1948, del glúteo mayor; Juddet, pedículo posterior, lo mismo que Mayer y Harvey(10), consideran fundamental para la consolidación el aporte vascular que conlleva el injerto para los buenos resultados, no solamente en cuanto a consolidación sino a mejorar el aflujo circulatorio a la cabeza femoral.

Pensamos que si los injertos aconsejados por Davis en su técnica de artrodesis de la cadera, con pedículo de glúteo medio, se incorporan tan satisfactoriamente, podrían ser utilizados en estas fracturas colocándolos sobre la cara anterior del cuello a fin de lograr mejor consolidación. Sin embargo no tenemos referencias de que este procedimiento por vía anterior haya sido descrito.

Summary

Intracapsulares

There is experience with 22 young patients of skeletal maturity with traumatic fractures of the neck of the femur caused by high speed trauma and car accidents. Ipsolateral fractures of femoral diaphysis were also observed in two patients.

In all cases the suggested treatment was anatomic reduction achived by open manoeuvres, owing the magnitude of the trauma almost always caused third fragment or conmunutes fractures.

It is preconized that surgery has to be as precocious as possible and in case it has to be postponed due to the patients bad physical condition it is recommended to practise a hipevacuant punctures of the haemstoma, and thus, avoid remainder circulation harm.

We use the Watson-Jones way and firmly y fracture fixation usin four compression screws located “in box” and a pediculate osseus graff taken from iliac crest with middle gluteal insertion Wich is placed over the fracture and fixed with AO screw to the neck of the femur.

The femoral head necrosis, sometimes demostrated on Pathology studies, did not interfere fracture consolidation. This was proved by Catto and Sevit come years ago.

The high consolidation percentage of followed technique makes us feel least pessimistic when such difficult fracture.

Bibliografia

  1. ARNOLD, W. D.: Treatmen of intracapsular fractures of the femoral neck J. Bone Joint Surg. 56 A: 254.
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