Técnicas Quirúrgicas en la Luxación Recidivante Anterior de Hombro, Discusión

La luxación Recidivante Anterior de Hombro es una entidad que no es rara, en un medio tan industrializado y mecanizado como el nuestro, donde el trauma ha aumentado en forma vertiginosa.

Desde el punto de vista epidemiológico es un trastorno principalmente de personas jóvenes, siendo en menores de 30 años el 80-92% (De Palma)14, la cual es la época de más alta productividad en todos los campos, lo que amerita un impulso a la investigación en este campo, con el fin de lograr reincorporar rápidamente estos pacientes a su actividad diaria, mediante una cirugía que le ofrezca las mejores perspectivas.

En este estudio la frecuencia de esta lesión por debajo de los 30 años fue del 80-88% 6, 10, 3, lo que concuerda con lo relatado en la literatura mundial, y aproximadamente el 50-55% de estos pacientes estaban laboralmente activos, eran cabezas de hogar y tenían limitaciones por su trastorno en un 90-100%. Lo anterior también ocurrió en la actividad deportiva.

Los resultados de este trabajo, mostraron que en nuestro medio; las cirugías más utilizadas son aquellas que reparan tejidos blandos siendo en orden de frecuencia, la técnica de Magnuson – stack 16, la más usada (50%), principalmente en la década del 60 y 70, siguiéndola la técnica de Bankart-Magnuson modificado (Hermida) (40%), la cual es la más popular en la actualidad en nuestra institución, luego la técnica de Dutoit-Roux (10%)15 y estas fueron comparadas con la técnica de Bankart-Putti-Platt modificado (Rockwood)21,, la cual también sólo repara tejidos blandos y no es conocida en nuestro medio.

En la etapa comparativa se analizó el tiempo quirúrgico. El estudio demostró que las técnicas de Magnuson, Hermida y Dutoit tuvieron un promedio de tiempo quirúrgico de 108 + 26.6 minutos comparados con un promedio de 91.1 + 16 min de la técnica de Rockwood, lo cual se atribuyó la no desinserción de la coracoides y a la incisión de las 3/4 partes superiores del subescapular a nivel de la unión miotendinosa, lo cual hace más fácil la disección de éste de la cápsula. Los cirujanos y el instrumental fueron proporcionales en ambos grupos.

La morbilidad post-operatoria mostró en el trabajo retrospectivo, 3 infecciones y una inestabilidad en la técnica de Magnuson, una dehiscencia de suturas y una infección en la técnica de Hermida y ninguna complicación en la técnica de Rockwood.

El tiempo de hospitalización arrojó un promedio de 4-5 días para las cirugías del retrospectivo y de 1-18 días para el prospectivo, lo cual fue debido a la poca presencia de edema post-operatorio o hematoma pues la técnica de Rockwood21 preconiza la conservación de la vena cefálica y los vasos circunflejos humerales anteriores, lo que se traduce en un mayor retorno venoso y además la aplicación de Marcaína intraarticular e intramuscular antes de cerrar la herida, lo cual hace que el paciente no sienta dolor inicialmente y colabore rápidamente para la movilización de articulaciones vecinas, amén de la baja tara de infecciones post-opetatorias.

El inicio de la rehabilitación en las cirugías del trabajo raTrospectivo mostraron un promedio de 25.1 + 6.2 días y el trabajo prospectivo un promedio de 17+ 3.6 días, lo cual se debió a lo atraumética de la morbilidad post-operatoria y la no utilización de material de osteosíntesis entre otras.

Las limitaciones funcionales finales o post-operatorias analizadas en el trabajo retrospectivo mostraron que todas las técnicas limitaron la rotación externa5 (40-52%) y principalmente la técnica de Magnuson17, limitaron también la abducción y la flexión, que comparadas con la técnica de Rockwood21 la cual mostró una limitación de la rotación externa de 3% promedio en el 20% de los pacientes, nos lleva a concluir que el hecho de reparar la cápsula y plicar el subescapular con el brazo en rotación neutra, junto con la rehabilitación precoz (2 a – 3 a semana) llevan a la obtención de un rango normal y completo de los movimientos del hombro.

Las limitaciones laborales y deportivas post-quirúrgicas revisadas en este estudio demostraron que todas las técnicas del reprospectivo tuvieron algún grado de limitación que varió entre el 13.5% y el 30%, causados principalmente por reluxaxión, hombro doloroso y limitación de movimientos, los cuales analizados comparativamente con la cirugía de Rockwood (5% de limitaciones), nos da una idea del papel que juega la limitación escasa o nula de movimientos que deja la técnica descrita en el prospectivo, además de la baja recurrencia y la no utilización de la coracoides entre otras.

Desde el punto de vista de la estética de la cicatriz, la cual fue analizada mediante el seguimiento de ésta por 6 meses y mediante entrevista a cada paciente, se encontraron los siguientes resultados:

Las técnicas del retrospectivo tuvieron una cicatriz estética en un rango que varió entre el 40 – 70% lo cual comparado con la técnica de Rockwood (90% de cicatriz estética), nos demuestra que la teoría de su autor (Rockwood), de retirar los puntos a los 14 días de la cirugía, para evitar tensiones exageradas en la herida, al retirar éstos a los 8 días, disminuye la dehiscencia por ruptura del colágeno y fibrina y evita las cicatrices hipertroficas, además de utilizar la incisión axilar en las mujeres jóvenes.

Por último la tasa de recurrencias fue de 2.65% para la técnica de Hermida, 25% para el Magnuson y no se tomó en cuenta el Dutoir por ser muy pocos casos (No. 4).

Estos datos comparados con un 5% de la técnica de rockwood, nos lleva a la conclusión de que este tipo de cirugía tiene buenos resultados tanto clínicos (movilidad, menor morbilidad, etc), terapéuticos (Rehabilitación precoz, tiempo quirúrgico), económicos (estadía hospitalaria), técnicas (sencillez y atraumatismo), y de pronóstico (baja recurrencia) que la colocan como una buena opción para el tratamiento de la luxación recidivante anterior de hombro.

Summary

This is a retrospective, prospective descriptive study on the surgical treatment of the recurrent anterior dislocation of the shoulder in which the various techniques of Magnuson Modified Magnuson – Bankart (Hermida) and Dutoit – Roux were compared – with the surgical procedure of Rockwood.

The common points of these procedure is that hit only deals with reconstruction the soft tissues which make these groups comparable and doesn´t alter the final results.

It was learned that the Rockwood procedureavails this advantages: 1. Technical, 2. Clinical, 3. Economical and a better prognosis as well.

To summarize: this procedure (Rockwood) is a good alternative for the treatment of recurrent anterior dislocation of the shoulder in our Medical facilities.

Referencias

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  6. BATEMAN, J.E.: The Shoulder and Neck Philadelphia W. B. Saunders, 1972.
  7. BATEMAN, J. E.: The Shoulder and Neck, 2nd, ed. Philadelphia . W. B. Saunders. 1978.
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