Tratamiento del Pie en Mielomeningocele

1. Pie fláccido o con deformidad dúctil
Cuando el compromiso está en un nivel toracolumbar, puede dar origen a un pie fláccido, en cuyo caso están indicadas movilizaciones pasivas para mantener el pie plantígrado.

Una tenotomía subcutánea del Aquiles estaría indicada en una deformidad de equino. Si hay una deformidad en valgo de la articulación subtalar se hará una artrodesis extraarticlar de Girce-Green.

La artrodesis del cuello de pie o artrodesis panastragalina está contraindicado en el pie fláccido, porque origina alteraciones neurotróficas en el tobillo.

2. Deformidad en equino
Esta deformidad sola es rara y fácil de corregir. Si no es una deformidad fija se corrige mediante manipulaciones.

Si se encuentra una deformidad fija, el Aquiles puede ser alargado o tenotomizado, según la edad y el grado de deformidad. En niños mayores con deformidad fija del Aquiles, se requiere liberación posterior de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina, tenotomías de los flexores y tenotomía del tibial posterior, seguido de una bota alta de yeso por seis semanas.

3. Deformidad en equino varo (48%)
El equino varo es la deformidad más común del pie en el Mielomeningocele y la más difícil de corregir por la gran tendencia a recurrir. Puede estar presente al nacimiento o desarrollarse secundariamente por actividad de los plantiflexores o invertores y parálisis de los dorsiflexores y evertores.

El pie equino-varo debe ser tratado desde el nacimiento con yesos muy bien acolchados cambiándolos a intervalos muy frecuentes.

La liberación de los tejidos blandos generalmente es necesaria entre los 6 y 24 meses, e incluyen el Aquiles, los flexores, los músculos tibiales, los ligamentos y cápsulas de la parte interna del pie, las cápsulas posteriores del cuello de pie y pie y los tejidos blandos de la parte interna del pie. Si hay retracción de las fascia plantar, se hará fasciotomía.

En algunas ocasiones estaría indicada la transferencia del tibiar anterior o posterior al tercer o cuarto metatarsianos.

Después de la liberación, se inmoviliza en una bota alta de yeso por 6 a 12 semanas, seguido posteriormente de protección con férulas nocturnas o yesos bivalvos y calzado adecuado.

Para la recurrencia del pie equino varo, estaría indicada una nueva liberación acompañada de una cirugía Evans I. En casos rebeldes y en niños mayores de 4 años podría estar indicada una astragalectomía 9.

Toda deformidad en varo residual del retropié se puede tratar con una osteotomía de Dwyer.

La triple artrodesis según Menelaus 7, es mejor diferiría, hasta lograr la madurez esquelética.

4. Deformidad en calcáneo – varo (12%)
La deformidad en calcáneo varo en varo puro está asociada con la función aislada del músculo tibial anterior, que en ocasiones está acompañada del tibial posterior.

La corrección se hace mediante la liberación medial de las partes blandas, y la transparencia del tibial anterior a la parte dorso – externa del pie (4º metatarsiano). En niños mayores se pueden practicar osteotomías tipo Dwyer o astragalectomías.

5. Deformidad en calcáneo (12%)
Es rara y se asocia con una actividad de los dorsiflexores y parálisis de los plantiflexores. Se corrige con capsulotomía tibio astragalina, alargamiento de los extensores de los dedos y transferencia de los músculos tibial anterior y peronero anterior a través de la membrana interósea al Aquiles.

6. Pie convexo congénito Astrágalo vertical (10%)
Es una rara, pero compleja y difícil deformidad del pie en el mielomeningocele y se debe a una valgo del antepie, que conlleva del retropie y talo valgo del antepie, que conlleva a una luxación de la articulación astrágalo – escafoidea.

Los tendones dorsales están muy tensos, el tibial posterior está severamente elongado y los músculos intrínsecos del pie están paralizados. La deformidad está a menudo presente al nacimiento y las Rx muestran un astrágalo vertebral y la articulación astrágalo – escafoidea luxada.

El pie convexo congénito corrige proporcionando un equilibrio muscular satisfactorio, transfiriendo el peroneo lateral corto al escafoides, o si no alcanza, se fija al tendón del tibial posterior y el tibial anterior al cuello del astrágalo para elevar este hueso; previa reducción de la luxación astrágalo escafoidea la cual se estabiliza con un alambre de Kirschner.

La corrección quirúrgica debe hacerse después de los seis meses y antes de los tres años de edad.

7. Deformidad en cavo con garra de los dedos
Esta deformidad se asocia con parálisis de los músculos intrínsecos y actividad de los otros músculos.

La corrección de esta deformidad se obtiene mediante fasciotomía y liberación de cualquier otra estructura de la planta del pie, combinándola o bien con transferencias de los flexores largos a la cara dorsal de las falanges o tenotomías de los flexores. Si existe una deformidad fija se puede resecar la mitad de la falange proximal.

En una reciente publicación Mazur y Menelaus 10 hacen énfasis en que la espasticidad de los miembros inferiores del niño con Mielomeningocele requiere de más procedimientos ortopédicos y quirúrgicos, de más hospitalización y tienen peor pronóstico para la marcha.

Resumen y Conclusiones

  • La frecuencia de la espina bífida en Bogotá es del 0.23 por mil nacimientos vivos. En otras regiones del mundo llega a ser de 4 por mil.
  • La sobrevivencia, en el mielomeningocele, aumenta a medida que avanzan la ciencia y la tecnología. En general, sobreviven un 40 por ciento de los niños que al nacimiento han sido seleccionados para ser corregido quirúrgicamente su defecto neural, y un número pequeño, diferente según los autores, pero que puede llegar a ser del 30 por ciento, de los niños no seleccionados para recibir tratamiento.
  • El MM se acompaña de trastornos funcionales en los miembros inferiores y el tronco, característicos de la lesión neurológica medular y de otras complicaciones generales neurológicas renales, intestinales, disfunción de los miembros superiores, disminución de la talla y trastornos sicomotores.
  • Dadas las severas características de la afección se justifica que la sociedad dicte medidas eugenésicas que permitan evitar el nacimiento del niño deforme, o interrumpir el embarazo que se ha diagnosticado como anormal.
  • Ante la presencia de un recién nacido con MM el cirujano debe saber definir en razón del pronóstico vital y funcional del niño, si éste debe recibir o no un tratamiento intensivo y si su defecto neural debe o no ser corregido.
  • La rehabilitación del niño con MM que ha sobrevivido debe ser integral y debe estar a cargo de un grupo de especialistas médicos y paramédicos, orientados y guiados por un experto en este tipo de pacientes.
  • La columna vertebral es asiento de frecuentes deformidades, concomitantes con el MM, debidas a la presencia de anomalías vertebrales y otros factores que trastornan la estabilidad de la columna. La escoliosos está presente en casi todos los casos. Se debe evitar su progreso, bien sea mediante corsés ortopédicos o procedimientos quirúrgicos específicos. La precosidad de la función espinal debe ser juiciosamente valorada. Los nuevos sistemas de fijación aseguran una más rígida estabilidad y mejores resultados.
  • La cadera frecuentemente pierde sus relaciones normales en el MM por imbalance muscular, posiciones viciosas, retracciones musculares y deformidades secundarias, tanto del ilíaco como del fémur. Las deformidades pueden presentarse al nacimiento o más frecuentemente, durante el crecimiento. Se debe evitar la aparición de la luxaxión, pero una vez establecida se debe definir su tratamiento teniendo en cuenta el pronóstico vital y funcional del paciente, así como la altura de la lesión neurológica. Las técnicas ortopédicas o quirúrgicas son numerosas y su selección está en relación directa con su tipo de alteración.
  • El MM se acompaña con frecuencia de deformidades a nivel de la rodilla: recurvatum, deformidades en flexión, valgo o varus resultantes del imbalance muscular y secundariamente por retracciones musculares, ligamentosas o capsulares. Se debe prevenir su aparición o corregirlas, si estas ya están presentes. Las técnicas quirúrgicas para tratamiento son numerosas y están en relación con el tipo de deformidad existente.
  • El pie, debido a su nivel tan distal de inervación, es quizás el segmento corporal más comprometido en el MM. En él se observan con frecuencia trastornos motores, sensitivos y trófilos: Las deformidades son de tono orden y tiene generalmente como base un imbalance muscular, hecho común en todas las deformidades del miembro inferior, debidas a MM. Se deben evitar o corregir mediante tratamientos ortopédicos o quirúrgicos. La meta final, es la obtención de un pie plantígrado que facilite la función del paciente.

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