Dres. IGNACIO PROUBASTA RENART.
Médico Adjunto de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
CARLOS ARDILA CUERVO,
Residente Becario de la U. Javeriana (Bogotá) en este Servicio.
FELIPE DELGADO LOPEZ y PABLO PERAFAN CAMPO,
Residentes Becarios de la U. Del Cauca
(Popayán) en este Servicio. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo Av. San Antoni Ma. Claret 167,
Barcelona 08025 (España).
Resumen
Se presentan tres casos de avulsiones traumáticas apofisarias, localizadas a nivel de la pelvis y del extremo proximal del fémur. Dichas lesiones constituyen una patología poco común. Suelen pasar desapercibidas en el primer examen y no es infrecuente que su estudio radiográfico platee problemas de diagnóstico diferencia, pues las imágenes observadas se interpretan como exostosis, miositis osificante e incluso tumores óseos.
Es por ello que, deseando contribuir al esclarecimiento y precisión de esta particular patología, los autores hacen una revisión de la bibliografía existente haciendo una especial mención sobre su estudio radiográfico.
PALABRAS CLAVES: Apofisiolisis, avulsiones traumáticos, pelvis, fémur, cadera.
Introducción
Las fracturas por avulsión de las diferentes apófisis que se localizan a nivel de la pelvis y del extremo proximal del fémur, constituyen un tipo de patología poco común, pues que la mayoría de trabajos publicados se refieren a casos aislados 1, 2.
En general, los pacientes son vistos tardíamente ya que estas lesiones suelen acompañarse de una inespecífica y /o escasa sintomatología. Por ello, no es raro que las imágenes radiográficas observadas cierto tiempo después del traumatismo, sean interpretadas como exostosis, miositis osificante e incluso como lesiones tumorales óseas 3, 4, 5, lo que compota exploraciones y procedimientos quirúrgicos complementario no exentos de complicaciones.
El propósito de este trabajo y procedimientos quirúrgicos complementarios no exentos de complicaciones.
El propósito de este trabajo, es ofrecer una visón global sobre estos traumatismos, especialmente en lo que se refiere a la radiología inicial.
Casos Clinicos
Caso No. 1
Niña de 16 años de edad que bailando en una discoteca sufre un resbalón con caída al suelo, solicitando su cadera izquierda en flexión máxima, estando la rodilla en extensión. En el momento del ingreso al servicio de urgencias presentaba dolor isquiático en el lado correspondiente, tanto a la palpación como a la flexión de la cadera y de la rodilla contra resistencia.
No presentaba alteración neurovascular.
Al examen radiográfico se evidenció una avulsión de la apófisis del isquión izquierdo con gran desplazamiento (Figura 1 A y B). Dada la rareza de la lesión, se practicó T.A.C., que mostró perfectamente el grado y la severidad de la lesión (Figura 2). El tratamiento que se llevó a cabo consistió en reposo en cama durante tres semanas y medicación analgésica – antiinflamatoria. Finalizando dicho período la paciente volvió a su actividad normal, estando en la actualidad (a los res años de la lesión), totalmente asintomática. La exploración radiográfica al cabo de tres semanas mostraba la completa reposición del fragmento desprendido (Figura 3).
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Figura 1. Avulsión traumática del isquión izquierdo. A) Proyección AP. B) Proyección axial
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| Figura 2. Tomografía axial computarizada (T.A.C.), a nivel del extremo distal de la pelvis. Obsérvese la avulsión de la apófisis del isquión (flecha). |
Figura 3. Imagen radiográfica de la pelvis a las tres semanas de traumatismo. Obsérvese la completa reposición de la apófisis isquiática |
Caso No. 2.
Paciente varón de 14 años de edad que acudió al servicio de urgencia por dolor e impotencia funcional ligera en la cadera derecha, tras disputar un partido de fútbol. El paciente refería, que al querer patear el balón notó dolor a nivel inguinal derecho. La exploración física reveló una movilidad articular libre de la cadera, pero dolorosa a al flexión resistida. Así mismo, presentaba dolor a la palpación sobre la espina ilíaca antero – inferior. El estudio radiográfico mostró una avulsión de dicha apófisis, perfectamente objetivable en la proyección axial; la comparación con el lado contralateral aseguró el diagnóstico 8 Figura 4 A y B).
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| Figura 4. Proyecciones axiales de ambas cadera. A) Derecha (correspondiente a la lesión) b) izquierda. |
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El paciente se envió a su domicilio para seguir tratamiento conservador, consistente en reposos en cama por tres semanas y medicación analgésica.
Al año de la lesión el paciente se encuentra asintomático y el estudio radiográfico muestra la completa reposición y consolidación del fragmento desprendido.
Caso No. 3.
Paciente varón de 16 años de edad de constitución atlética, que acude al servicio de urgencias por dolor e impotencia funcional a nivel de la cadera derecha. El dolor se presentó de forma súbita en región inguinal al intentar coger un objeto, pasando en forma brusca de la sedestación a la bipedestación.
La exploración física reveló movilidad pasiva completa, pero dolorosa a la flexión contra resistencia. Así mismo presentaba impotencia funcional para la flexión de la cadera a partir de la sedestación (signo de Ludloff). A la radiografía, se observó avulsión del trocánter menor con gran desplazamiento (figura 5 A y B). El tratamiento llevado a cabo consistió en reposo en cama durante tres semanas; terminado el cual el paciente retornó a su actividad habitual.
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| Figura 5. Avulsión traumática del trocánter menor derecho. A) Proyección AP de la pelvis. B) Proyección AP de la cadera derecha, enla que se observa con mayor nitidez el desprendimiento del trocánter menor (flecha). | |
En el control radiográfico a las seis semanas, se detectó un callo óseo importante en la zona del trocánter menor (Figura 6).
Figura 6. Callo óseo exuberante a nivel de troncánter menor.
Discusión
El mecanismo de producción de las avulsiones traumáticas de las apófisis de la pelvis y del extremo proximal del fémur, se dejen a la fuente contractura de los potentes músculos que en ella se insertan, después de actividades deportivas, o como consecuencia de movimientos bruscos incoordinados. Por ello, no es raro que este tipo de lesiones incida más en varones. Sin embargo, debido al aumento de mujeres que participan en deportes de competición, es de suponer que esta proporción se iguale con el tiempo.
El período de aparición de las apófisis y la edad en que las fisis se cierran definitivamente, perfilan el tipo de pacientes en los que se presentan estas lesiones. Así, en nuestros tres casos corresponden a la segunda década de la vida, cifra que coincide con la mayoría de las series publicadas 6, 7.
Por lo que respecta a su localización, las apofisiolisis del isquión son las más frecuentes dentro de las avulsiones de la pelvis 8, 9, y las del trocánter menor dentro de las avulsiones del extremo proximal del fémur 10, (figura 7).
Figura 7. Localizaciones de las apofisiolisis traumáticas de la pelvis y del extremo proximal del fémur. 1. Cresta ilíaca; 2 espina ilíaca anterosuperior; 3. Espina ilíaca anteroinferior; 4. Trocánter mayor; 5. Trocánter menor; 6. Tuberosidad isquiática.
En cuanto al diagnóstico se refiere, al examen físico suelen revelar dolor en la zona apofisiaria correspondiente, siendo más sintomática al pedirle al paciente que contraiga el músculo que allí se inserta. Así por ejemplo, en las lesiones del trocánter menor la flexión de la cadera se hace especialmente dolorosa; mientras que en la lesión del isquión, la flexión de la rodilla contra resistencia no es posible.
No obstante, el diagnóstico definitivo se realiza mediante la exploración radiológica. Es necesario obtener imágenes de gran calidad de toda la pelvis. Así mismo, las proyecciones axiales y oblicuas deben ser de ambas caderas para hacer un estudio comparativo. Sin embargo, la falta de diagnóstico inicial puede plantear el diagnóstico diferencial con un tumor óseo (encondroma, osteocondroma, condrosarcoma), pues la imagen que se presenta es de una tumoración irregular fusiforme, de tamaño variable y en íntimo contacto con el hueso (Figura 6); por ello, no es raro que estos pacientes sean sometidos a exéresis biopsia para verificar el diagnóstico. Otras veces, la intervención quirúrgica se hace necesaria para solucionar sintomatología dolorosa y/o irritativa nerviosa 11.
En cuanto al tratamiento a seguir en este tipo de lesiones, ha de ser inicialmente conservador, con reposo en cama y la extremidad afecta en posición funcional y de máxima relajación muscular. El pronóstico en general es excelente.
Summary
Three cases of traumatic apophysis avultion that we showed, were located in the pelvis and proximal part of femur.
This injuries is an uncommon kind of pathology, and they are initially undiagnosed in the first visit al the physician. Is also frecuent, that the radiographic estudies make a little confution or created a true problems in the diferential diagnosed with other pathology like: Exostosis. Myositis ossificants, or bone tumors.
This paper is presented, to contribute at the clearly, and to have your attention of this particular pathology.
The autors made a revition of literature reports, with special interest in the radiographic studies.
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