Fijación transpedicular y fusion-artrodesis Circunferencial para el tratamiento de la Espondilolistesis lumbosacra de alto grado

Experiencia multicéntrica

Dr. Javier Matta Ibarra*
Dr. Mauricio Rozo Franco**
Dr. Francisco Restrepo Suárez***
* Ortopedista – Traumatólogo, Jefe Cirugía de Columna Vertebral y Pelvis.
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Militar Central.
** Residente Cuarto año, Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central.
*** Residente Tercer año, Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Fundación Universitaria San Martín.
Diseño del estudio. Informe de casos.

Resumen

Objetivo. Presentar la experiencia quirúrgica en el manejo de espondilolistesis lumbosacra de alto grado.

Marco conceptual. Esta patología ocasiona dolor crónico incapacitante, alteraciones posturales severas y/o déficit neurológico.

La estabilización quirúrgica se justifica en adultos que presenten los síntomas o signos anotados y también en niños o adolescentes inclusive asintomáticos, dado el potencial de progresión de la deformidad. Esta estabilización puede efectuarse con o sin reducción del deslizamiento, sin embargo, reducirla implica riesgo de lesión neurológica, falla ósea (aflojamiento) o del implante (ruptura).

Diversos autores recomiendan realizar fusión-artrodesis circunferencial (intercorporal e intertransversa) in situ, asociada a fijación transpedicular para disminuir los riesgos descritos.

Materiales y Método. Ocho pacientes fueron intervenidos entre 1993 – 2002. La patología se analizó según presentación clínica (signos / síntomas), déficit neurológico, alteración postural (cifosis lumbosacra, inclinación sacra), complicaciones y seguimiento.

Resultados. Durante el seguimiento se documentó fusión sólida con mejoría neurológica en todos los casos. Un paciente presentó pie caído que revirtió posteriormente; otro presentó infección superficial de la herida, que fue controlada. La cifosis lumbosacra mejoró entre 8 – 42º, la inclinación sacra hasta 20º.

Recomendaciones. Se recomienda la artrodesis circunferencial “in situ” que puede realizarse en un solo tiempo quirúrgico.

Palabras clave. Espondilolistesis de alto grado, fijación transpedicular, fusión-artrodesis circunferencial.

Abstract

Study Design. Case report.

Objectives. To present the high grade lumbosacral spondylolisthesis surgical experience.

Summary of Background Data. Spondylolisthesis causes chronic disabling pain, postural alterations and/or motor and sensory deficits in the lower extremities.

Surgical stabilization is recommended in symptomatic adults and even in children or adolescents without symptoms because of the deformity progression potential. Stabilization can be done with or without reduction of the slippage, reduction implies neurological damage risk, bone (loosening) or implant (rupture) failure. Many authors recommend to do an “in situ” circumferential fusionarthrodesis (interbody and intertransverse) associated with a transpedicular fixation in order to minimize the described risks.

Methods.Eight patients were operated from 1993 to 2002. Spondylolisthesis was analyzed according to clinical presentation, neurological dysfunction, postural alterations (slip angle, sacral inclination), complications and follow up.

Results. During follow up solid fusion was obtained with a better neurological function in all cases. One patient presented with a drop foot that reverted posteriorly; other patient had a superficial infection of the wound that was controlled. Slip angle improved between 8–42º, and sacral inclination to 20º.

Recommendations. Present technique is recommended because it can be done a circumferential “in situ” arthrodesis in a single stage operation.

Key words: High-grade spondylolisthesis, transpedicular fixation, circumferential fusion-arthrodesis.

Introducción

La espondilolistesis ha sido reconocida como una entidad clínica desde que Herbiniaux, un obstetra belga, la describió por primera vez en 1782 1; esta se ha definido como el desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el inmediatamente inferior. El origen de la palabra proviene de las raíces griegas spondyl (columna) y olisthesis (desplazamiento) 2. Muchos términos se han utilizado para nombrar éste deslizamiento; los principales son:“Olistesis”, “Desplazamiento”, y “Traslación anterior”. 2

Entre las múltiples técnicas de medición radiológica para la listesis del segmento lumbosacro, se destacan las siguientes: grado de deslizamiento, cifosis lumbosacra (ángulo de deslizamiento) e inclinación sacra.

Han sido usados dos métodos para medir el grado de deslizamiento, uno es el método de Meyerding, el cual divide en cuartos el diámetro anteroposterior del platillo superior de la primera vértebra sacra y asigna un grado I, II (bajo grado), III ó IV (alto grado) a los respectivos deslizamientos (Figura 1A). El otro método, descrito inicialmente por Taillard, expresa el grado de deslizamiento como un porcentaje del diámetro anteroposterior del platillo superior de S1.2

La cifosis lumbosacra cuantifica en grados la angulación del cuerpo de L5 con relación al sacro; normalmente ésta medida debe ser menor o igual a 10º 3 . La quinta vértebra lumbar tiende a inclinarse hacia delante en la medida que la listesis progresa (Figura 1B).

La inclinación sacra cuantifica en grados la angulación del sacro con respecto al plano vertical; su valor normal debe ser mayor de 30º 3. El sacro tiende a verticalizarse en la medida que la listesis progresa 1,2 (Figura 1C).

En cuanto a la presentación clínica los síntomas / signos predominantes corresponden a dolor lumbar, dolor radicular, lumbociática, retracción de los músculos isquiotibiales y alteraciones de postura y marcha. Otros síntomas están relacionados con anormalidades neurológicas como: disminución del reflejo aquiliano, atrofia de los músculos de la pierna, debilidad del extensor hallucis longus, disminución del reflejo patelar, pérdida de la sensibilidad y atrofia del muslo 1. Los pacientes se quejan a su vez por la deformidad marcada a nivel de su “cintura” (cifosis lumbosacra); se ha descrito el síndrome clínico de Newman consistente en retracción de los isquiotibiales, hiperlordosis de la columna lumbar y marcha tambaleante.4

La estabilización quirúrgica se justifica en adultos que presenten los síntomas o signos anotados y también en niños o adolescentes inclusive asintomáticos, dado el potencial de progresión de la deformidad. Dicha estabilización puede efectuarse con o sin reducción del deslizamiento, sin embargo, reducirla implica riesgo de lesión neurológica, falla ósea (aflojamiento) o del implante (ruptura).
Existe gran controversia en la literatura en relación con los aspectos de la técnica quirúrgica empleada para el manejo de ésta patología, a saber: vía de abordaje, descompresión, artrodesis y fijación.

Vía de abordaje: La artrodesis intercorporal L5-S1 puede llevarse a efecto por vía transperitoneal anterior 1, 5, 4, 6, sin embargo se han reportado complicaciones vasculares, lesión del plexo lumbosacro y eyaculación retrógrada7. Smith y Bohlman 8 por el contrario, propusieron efectuar por vía posterior esta artrodesis intercorporal empleando autoinjertos en bloque de peroné conjuntamente con la fusión intertransversa, en un solo acto operatorio con un índice de complicaciones inferior a otras técnicas realizadas por otros autores.

La descompresión para Peek y colaboradores 4 no está indicada, ya que sin efectuarla, obtuvieron fusión sólida y mejoría neurológica; teóricamente la descompresión incrementa la inestabilidad biomecánica y favorece la progresión de la deformidad, pérdida de reducción y falla de los implantes.

La artrodesis puede realizarse “in situ” o con reducción del deslizamiento, esta última técnica puede implicar mayo res complicaciones neurológicas y pseudoartrosis.1,4-6,9 De otra parte es recomendable en las espondilolistesis de alto grado, artrodesar de forma circunferencial (intertransversa – intercorporal) para minimizar los riesgos de falla por pseudoartrosis. 5, 10

La fijación históricamente se ha efectuado con métodos de barras distractoras (Harrington) 1, 5, 4 o barras y alambrado sublaminar (Luque) 9. Estas técnicas involucran vértebras y discos intervertebrales sanos, en algunos casos hasta L1, con la consecuente pérdida funcional de la movilidad lumbar; en la actualidad la fijación transpedicular permite involucrar selectivamente las vértebras comprometidas L5- S1 11. Es importante aclarar que siendo la Técnica de Bohlman una artrodesis “in situ”, no interviene sobre la cifosis lumbosacra ni sobre la inclinación sacra; medidas biomecánicas que al alterarse determinan la deformidad y cambios posturales en los pacientes. Con la fijación interna transpedicular es posible mejorar en algún grado estas medidas, además de disminuir el riesgo de pseudoartrosis.1,5

El primer autor de este trabajo, reportó previamente su experiencia utilizando la técnica de fijación transpedicular, para el manejo de canal estrecho, espondilolistesis y espondilólisis en columna lumbosacra 11, un subgrupo de dicha casuística motivó la presente investigación, con el objetivo de analizar selectivamente los pacientes que presentaban espondilolistesis de alto grado, manejados con la Técnica de Bohlman 12,8 en combinación con fijación transpedicular, con el objeto de corregir la deformidad, estabilizar (mediante fijación interna / fusión-artrodesis circunferencial) y descomprimir cuando se justifica, todo esto por abordaje posterior en un acto quirúrgico (Figura 2).

Materiales y método

Estudio observacional descriptivo, tipo serie de casos, prospectivo y multicéntrico que revisa la experiencia en el manejo de espondilolistesis lumbosacra de alto grado combinando fusión-artrodesis circunferencial con fijación transpedicular por vía posterior.

El estudio comprende 8 pacientes ingresados por muestreo secuencial (no aleatorio), durante un periodo de 10 años, comprendido entre junio de 1993 y septiembre del 2002. Se llevaron a cabo en el Hospital Militar Central (Bogotá) 3 casos, Clínica San Rafael (Bogotá) 2 casos, Clínica del Country (Bogotá) 2 casos, y Clínica de Nuestra Señora de los Remedios (Cali) 1 caso.

Se incluyeron casos que cumplieron los siguientes criterios anatómicos, diagnósticos, radiológicos y quirúrgicos: Pacientes con espondilolistesis lumbosacra L5-S1 de alto grado (mayor del 50%) a quienes se les realizó la técnica descrita con la participación directa del primer autor.

Se excluyeron casos que presentaban las siguientes características: Pacientes con espondilolistesis lumbosacra menor del 50%, pacientes con espondilolistesis en nivel diferente a L5-S1.

Con respecto a los instrumentos de medición, se diseñó una tabla de recolección de información cuyos datos se registraron prospectivamente por el primer autor. Las variables consideradas se encuentran consignadas en las tablas No1 y No2.

Técnica Quirúrgica

El paciente se coloca en posición prona, se utiliza un abordaje estándar por línea media desde L3 hasta S2 (Figura 3A), se realiza disección subperióstica de las apófisis transversas de L5 y del alerón sacro en forma bilateral. Se practica resección del arco posterior de L5, laminotomía bilateral de S1, foraminotomía con el objeto de descomprimir las raíces de L5 y S1, en caso de que el paciente presente déficit neurológico franco. Posteriormente se coloca el fijador transpedicular autoestable en L5-S1 (Figura 3B), corrigiendo en lo posible la cifosis lumbosacra e inclinación sacra.

Para la técnica de artrodesis intercorporal se introduce un clavo-guía en cada lado, entre las raíces S1-S2; el punto de inserción de los clavos se sitúa aproximadamente 1cm por fuera de la línea media del cuerpo vertebral de S1; los clavos se dirigen en sentido postero-anterior hacia el cuerpo de L5. A continuación se pasa sobre la guía una broca canulada de 8mm (disponible en los instrumentales para la fijación de fracturas de cadera DHS o supracondíleas femorales DCS o en el instrumental de reconstrucción de ligamento cruzado de rodilla).

Se obtiene un bloque de la diáfisis del peroné, que se divide longitudinalmente y cada uno de los fragmentos se moldea de modo que pueda ser introducido en el orificios preparado con la broca (Figura 3C). Se recoloca el arco posterior de L5 y se realiza una fusión intertransversa bilateral entre L5 y S1 con autoinjertos libres corticoesponjosos de cresta ilíaca tomados a través de la misma incisión (Figura 3D).

Se da de alta al paciente con un corsé LSO continuando su control clínico por consulta externa a las dos, seis, doce semanas y posteriormente de acuerdo a necesidad, según evolución. La ortesis se retira una vez la consolidación radiológica está confirmada (generalmente a las 12 semanas) mediante rayos X, tomografía lineal o tomografía computarizada.

Se solicitan estudios radiológicos en el trans-operatorio, post-operatorio inmediato y en el seguimiento a las seis y doce semanas, seis meses y un año; posteriormente de acuerdo a necesidad individualizada.