Todos los pacientes en los cuales se hizo diagnóstico de luxación acromio-clavicular G III, llenaron sin excepción los parámetros clínicos y radiológicos expuestos, tales como signos agudos de trauma (invariablemente mostraron lesiones tales como equimosis o escoriación a nivel del aspecto postero-lateral de la articulación, localizando el sitio donde se aplicó la fuerza vulnerante), de inestabilidad, (tecla) obviamente acompañados de dolor y severo compromiso de la función. Radiológicamente, igualmente todos mostraron un aumento mayor de 5 mm comparativamente, en la prueba de stress, de la distancia coracoclavicular del hombro comprometido así como un desplazamiento mayor del 50% del espesor de la clavícula en dirección cefálica.
Todos los pacientes se operaron, siguiendo paso a paso la técnica descrita.
De los 23 pacientes, se logró seguir a 15 valorados por el mismo examinador siempre y según la secuencia predeterminada en el protocolo.
Evaluación clínica de los resultados
A. Dolor:
Los 15 pacientes presentaron dolor entre severo y moderado durante la primera semana postoperatoria explicables por el trauma quirúrgico en su fase aguda, que cedió sin problemas a las medidas convencionales terapéuticas con analgésicos tipo oxiquinazina magnésica (LISALGIL®). Ya a las 6 semanas, todos referían dolor leve no incapacitante que fue disminuyendo progresivamente, a los 3 meses y finalmente a los 6 meses, solo 2 pacientes se quejaban de dolor leve, transitorio usualmente al acostarse sobre el hombro comprometido, pero que no interfería con sus labores cotidianas (Tabla 1).
A. Función:
Se valoró su compromiso en porcentaje del total de los arcos de movimiento del hombro en grados, observando menoscabo mayor del 50% en los 15 pacientes por las mismas razones antes expuestas (trauma quirúrgico agudo) que fue mejorando progresivamente al tiempo que el dolor disminuía, durante las primeras semanas postoperatorias, dentro del programa de rehabilitación expuesto (ejercicios pendulares de Codmann precozmente, para a las 3 semanas iniciar fortalecimiento muscular progresivo). Ya a los 3 meses, todos los pacientes habían recuperado su función por encima del 50%, logrando una función completa del hombro a los 6 meses postoperatorios (Tabla 2).
A. Cicatriz:
La valoración de la cicatriz fue puramente subjetiva, basada en el concepto del mismo paciente, teniendo en cuenta que las características per se, de la cicatrización en el hombro, por lo general no son estéticamente ideales, sin embargo, solamente 2 pacientes estuvieron inconformes
Evaluación radiológica de los resultados
A. Relación acromio-clavicular: Las radiografías preoperatorias de los 15 pacientes mostraron un desplazamiento cefálico de más del 50% de espesor completo de la clavícula, con respecto a la carilla articular del acromión.
A los 3 meses, un paciente mostró un desplazamiento de 25%. Retrospectivamente, analizando las causas de la subluxación, encontramos, que el orificio de anclaje central sobre la clavícula, no se labró en una localización lo suficientemente anterior, para evitar la subluxación posterior de la clavícula. De ahí la importancia de la precisa localización de los agujeros, para obtener los mejores resultados.
A la misma época un segundo paciente, presentó subluxación de 50% del espesor total de la clavícula, esta vez debido, a la pérdida de tensión del cerclaje, por un anudado deficiente. Este es otro punto de suma importancia a anotar en la técnica quirúrgica, teniendo en cuenta el objetivo primordial del tratamiento mencionado, no solo es lograr una reducción anatómica sino mantenerla. Este último paciente es uno de los que refirió dolor leve a los 6 meses (Tabla 3).
A. Distancia coraco-clavicular: Los hallazgos anotados en cuanto a la relación acromioclavicular concuerdan con aumento en la distancia coracoclavicular en los mismos pacientes.
B. Presencia de calcificaciones y cambios degenerativos: Estos hallazgos representan factores de suma importancia como pronóstico en la evolución a largo plazo Encontramos formación precoz de calcificaciones, o mejor, osificación de los ligamentos coracoclaviculares en 2 pacientes, a los 3 meses postoperatorio y en 3 más a los 6 meses. Cambios degenerativos articulares (esclerosis subcondral, osteofitos incipientes marginales) aparecieron en 2 pacientes a los 3 meses, los cuales se mantuvieron sin variación significativa durante los 6 meses subsiguientes.
Hay que anotar que los pacientes mencionados se encuentran completamente asintomáticos (Tabla 4).
Discusión
En las múltiples técnicas quirúrgicas existentes se han descrito numerosas complicaciones tales como ruptura o migración de clavos transfixiantes, erosión del hueso, infección y lesión de la piel producida por los extremos de los clavos entre otros.3’8 Ahora bien, igualmente existen trabajos con importantes series de pacientes, que abogan por el tratamiento conservador por encontrar mejores o similares resultados comparados con el tratamiento quirúrgico (Phemister, cerclaje con alambre, tornillo transclavicular de Bosworth)2’3’5’9. Sin embargo, el tratamiento conservador no carece del todo de morbilidad. Generalmente los métodos de inmovilización son mal tolerados por la mayoría de los pacientes, haciendo difícil completar el tratamiento y por consiguiente obteniendo malos resultados, que frecuentemente terminan en resección del extremo distal de la clavícula. La mayoría de las complicaciones presentadas durante el tratamiento conservador, obedecen a lesiones de la piel debidas a la gran presión necesaria para mantener reducida la clavícula en tanto cicatrizan los tejidos blandos. Tal vez el tratamiento conservador esté indicado en pacientes mayores de 50 años que no tengan una actividad física importante, encaminado más que a mantener la reducción, a iniciar una rehabilitación precoz.
En pacientes jóvenes y activos, la mayoría de autores están de acuerdo en que se debe buscar una reducción anatómica y estable, pese a las complicaciones inherentes a los tratamientos quirúrgicos usualmente descritos en la literatura mundial.
El método de reducción abierta, ligamentorrafia, y cerclaje con cinta de dacrón (Cervi-set_), ofrece algunas ventajas sobre los demás descritos, tales como una mínima incidencia de infección, (0% en nuestro estudio), ausencia de problemas, como la migración o ruptura de los clavos y además hace innecesaria una segunda reintervención para retirar el material de fijación, haciendo de este a nuestro modo de ver, un tratamiento adecuado para la luxación acromioclavicular G III de Allman
Conclusiones
- La luxación acromio-clavicular constituye una lesión cada día más frecuente en virtud al aumento constante del trauma en accidentes de tránsito y eventos deportivos.
- La pérdida completa de las relaciones de la articulación acromio-clavicular, altera notoriamente su aporte funcional a la biomecánica del hombro y se manifiesta tardíamente con disminución de la fuerza, limitación para la abducción y dolor, especialmente en pacientes jóvenes y activos
- El tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular debe restituir y mantener las relaciones articulares para obtener resultados anatómicos y funcionales satisfactorios.
- Es necesaria una evaluación a más largo plazo de estos pacientes, para determinar las consecuencias de las calcificaciones coraco-claviculares y cambios degenerativos aparecidos precozmente.
Bibliografía
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