Fracturas intraarticulares de calcáneo

Resultados clínicos y análisis funcional del Tratamiento quirúrgico

Dr. LUIS FERNANDO CALIXTO B.* Dr. JAIRO FERNANDO GÓMEZ R.** Dr. HERNÁN AUGUSTO PRIETO S.***
*Jefe Unidad de Ortopedia Hospital El Tunal. Profesor Asistente Departamento de Ortopedia
Universidad Nacional de Colombia
**Ortopedista y Traumatólogo Servicio de Ortopedia Hospital El Tunal. Instructor Adscrito Universidad Nacional de Colombia
***Residente III año – Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional de Colombia

Resumen

Este estudio evalúa los resultados clínicos y funcionales de la reducción abierta y la fijación interna en las fracturas intraarticulares de calcáneo; 22 pacientes con 24 fracturas intraarticulares de calcáneo fueron tratados, 19 con reducción abierta y fijación interna usando placa para calcáneo de 3.5mm AO/ASIF. Las fracturas fueron clasificadas de acuerdo al sistema tomográfico de Sanders. El  ángulo de Böhler fue medido antes y después de la cirugía. Todos los pacientes fueron evaluados usando la escala funcional Tobillo-Retropié AOFAS (Sociedad Americana de Pie y Tobillo), 6 y 12 meses después de la cirugía.

La edad promedio fue 39.8 años. La distribución según el tipo de fractura fue: Sanders II 41.67% y III 58.33%. El valor promedio del ángulo de Böhler inicial era 11.45º, y el final de 24.5º. El resultado funcional a los 6 meses fue 70 puntos y a los 12 meses de 82 puntos. Solo se presentaron dos complicaciones (12.5%), una fístula y una dehiscencia de sutura.

Las fracturas intraarticulares de calcáneo desplazadas y con poca conminución (Sanders II y III) se benefician de la reducción abierta y osteosíntesis, obteniendo un buen resultado funcional a los 6 y 12 meses después de cirugía. Este procedimiento permite reducir mejor la superficie articular, una adecuada corrección del ángulo de Böhler, estabilidad y rehabilitación temprana.

Palabras clave: Fracturas de Calcáneo, Intraarticular, fijación interna.

Abstract

This study evaluated the clinical and functional outcome of open reduction and internal fixation in intrarticular calcaneal fractures; 22 patients with 24 intra-articular fractures of calcaneus were treated, 19 with open reduction and internal fixation using a 3.5 mm  AO/ASIF calcaneal plate. The fractures were classified according the Sanders tomographic system. The Böhler angle was measured before and after the surgery. All patients were evaluated using the functional ankle-hind foot AOFAS scale (American Orthopaedics Foot and Ankle Society), 6 and 12 months after the surgery.

Mean age was 39.8 years. The distribution according the type of fracture was: Sanders II: 41.67% and Sanders III: 58.33%. The mean value of the initial Böhler angle was 11.45º, and the final was 24.5º degrees. The functional outcome after 6 months was 70 points, and after 12 months was 82 points. There were only two complications (12.5%), a fistula and a wound dehiscence.

The displaced and slightly comminuted intra-articular fractures of the calcaneus (Sanders II and III) benefit of ORIF obtaining good functional outcomes 6 and 12 months after surgery. This procedure allows a better articular surface reduction, a satisfactory Böhler angle correction and earlier rehabilitation.

Key Words: Calcaneal Fractures, intra-articular, internal fixation.

Introducción

Las fracturas del calcáneo son las lesiones mas frecuentes del tarso (60%), con una incidencia del 2% entre todas las fracturas. Muchas de estas lesiones ocurren en accidentes laborales, mostrando un impacto en un grupo económicamente productivo. Se ha reportado un grado de incapacidad de 3 a 5 años después de la lesión 1, 2, 3. A pesar de la experiencia alcanzada en éste tipo de fracturas, existe gran controversia en cuanto a su manejo. En la última década, pocos estudios comparan el manejo quirúrgico con el conservador. Thordarson y Krieger4, en un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado de 36 pacientes, compararon el tratamiento quirúrgico y el conservador. La cirugía consistía en un abordaje lateral con tornillo de compresión ínterfragmentaria y fijación con placas. El manejo conservador era bota de yeso, restringiendo el apoyo y movilidad temprana. Los resultados fueron evaluados con el sistema de 100 pun tos del American Orthopaedic Foot and Ankle Society. La puntuación funcional promedio fue de 86.7% para los sometidos a manejo quirúrgico y de 55% para el grupo de manejo conservador. Se puede concluir que la intervenciónquirúrgica ofrece los mejores resultados funcionales. Otros autores coinciden con ésta apreciación: Leung et al5., Crosby y Fitzgibbons6.

En revisiones sistemáticas como la realizada por Cochrane Collaboration7 y Randle et al8 en un metaanalisis publicado en el año 2000, muestran una tendencia que induce a pensar que el manejo quirúrgico tiene mejores resultados con respecto al dolor, retorno laboral, anormalidades de la marcha y resultados radiológicos. Sin embargo ninguna de estas diferencias alcanzan una significancia estadística por los pocos sujetos disponibles, problemas en el diseño de los estudios, sesgos en la selección de pacientes, sesgos de susceptibilidad y corto periodo de seguimiento. Por tal motivo la fuerza de la evidencia para recomendar el tratamiento quirúrgico de estas lesiones es débil y se sugiere que deben aclararse las posibles ventajas de éste, a través de ensayos clínicos aleatorizados controlados de alta calidad para confirmar dichas hipótesis.

El más reciente ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado publicado en octubre del año 2002 y realizado por la Sociedad Canadiense de Ortopedia y Traumatología, demuestra que los mejores resultados se obtienen con el manejo quirúrgico 9 . En este estudio con seguimiento de 2 años, se controlaron 471 fracturas intrarticulares desplazadas de calcáneo, y se encontró que los índices de satisfacción del paciente (SF-36) y el dolor, no eran estadísticamente significativos entre la cirugía y el manejo conservador (p=0,13). Sin embargo, en los pacientes que no recibieron compensación laboral, la diferencia si fue muy significativa (p=0,001) entre ambos tipos de tratamiento, a favor de la cirugía. Además se determinaron algunos factores pronósticos que se asociaban con mejores resultados clínicos: reducción anatómica, mayor ángulo de Böhler prequirúrgico, edad, fracturas Sanders II y III (trauma de baja energía), trabajos de leve a moderada exigencia.

Con el presente estudio pretendemos mostrar la experiencia y los resultados, en el manejo quirúrgico de las fracturas intrarticulares de calcáneo, establecer unas pautas de diagnostico y manejo acordes a nuestro medio, y determinar si realmente los pacientes se han beneficiado del tratamiento quirúrgico de su lesión, cuando éste está indicado.

Materiales y métodos

Se realizo un estudio observacional descriptivo, tipo serie de casos y retrospectivo de 22 pacientes con fracturas intrarticulares de calcáneo, tratados en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital El Tunal de Bogotá, mediante reducción abierta y osteosíntesis, o maniobras de reducción cerrada (Essex-Lopresti).

Se determinaba el estado de partes blandas y además se realizaba en cada caso una completa evaluación radiológica, midiendo el ángulo de Böhler antes y después de la cirugía. También cada uno de los pacientes tenía TAC de calcáneo prequirúrgica, para clasificar la fractura de acuerdo a los criterios de Sanders10-11 (Figura 1).

Realizamos un seguimiento clínico y una evaluación funcional, empleando la escala Tobillo-Retropié: American Orthopaedic Foot and Ankle Society12, la cuál evalúa el dolor, la función y el alineamiento a los 6 y 12 meses respectivamente, de la cirugía.

Población y muestra

Se incluyeron 22 pacientes (24 fracturas de calcáneo intraarticulares), intervenidos entre julio de 2000 y diciembre de 2002 en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital El Tunal. Dos cirujanos se encargaron de realizar la cirugía, guiándonos por un protocolo de manejo, en el cuál las fracturas de calcáneo Sanders tipo II y III, se manejaban con reducción abierta y osteosíntesis. A las fracturas tipo IV se les practicaría artrodesis subtalar primaria.

El colgajo así obtenido se separaba con tres clavos de Steinmann, para minimizar la manipulación y reducir el riesgo de necrosis parcial del colgajo. De esta for ma se obtenía una excelente visualización tanto del cuerpo del calcáneo como de la superficie articular de la faceta posterior. Se realizaba la reducción de la fractura, propendiendo por una adecuada congruencia articular, verificando la misma con fluoroscopio y se estabilizaba con una PLACA PARA CALCÁNEO DE 3.5mm, (Synthes ®, ref. 241610, 241620), con la cuál se mantenía la for ma del cuerpo del calcáneo, y con tornillos de esponjosa de 4.0 los cuales se encargaban de dar soporte a la reducción de la faceta posterior (Figura 3: Técnica Quirúrgica).

Técnica quirúrgica

Luego de la evaluación clínica y radiográfica, se practicó en todos los pacientes una Tomografía Axial Computarizada (TAC) de calcáneo, con cortes sagital y coronal, para evaluar con mayor precisión el estado de la superficie articular de la faceta posterior del calcáneo y determinar su grado de desplazamiento. Una vez preparada la extremidad se practicaba un abordaje lateral del calcáneo tipo Seligson13, en ángulo recto (Figura 2) realizando una disección subperiostica del calcáneo.

En todos los casos de osteosíntesis se emplearon injertos óseos de cresta iliaca, para dar mayor soporte y rellenar el defecto de hueso esponjoso resultante a nivel del triángulo Neutral del Calcáneo. Finalmente se procedió al cierre convencional de la herida, e inmovilización con férula de yeso. Se realizaban las evaluaciones radiológicas en el postoperatorio empleando los mismos parámetros (figura 4). Los puntos se retiraban a las 3 semanas y en éste momento se iniciaba un plan de fisioterapia temprana que consistía en movilización articular y recuperación de arcos de movimiento. Entre la 8a y 12a semana se iniciaba el apoyo parcial.