Tratamiento de la espondilolistesis lumbosacra, Resultados
Con respecto a los resultados post-operatorios (Tabla No 2), la descompresión se realizo únicamente en los tres pacientes con déficit neurológico franco; se fusionaron y artrodesaron tres vértebras (L4, L5, S1) en 5 casos y 2 vértebras (L5, S1) en los restantes. En todos los pacientes se utilizaron injertos óseos autógenos de peroné y cresta iliaca (Figuras 4 y 5); la inmovilización post-quirúrgica se llevó a efecto con corsé lumbosacro (LSO) en polipropileno de uso diurno. La cifosis lumbosacra mejoro entre 8-42° y la inclinación sacra hasta 20°. El periodo de seguimiento osciló entre 5 y 119 meses. Como complicaciones se presentaron pie caído en el post-quirúrgico inmediato del caso No 3, condición que revirtió con fisioterapia; en este paciente se detectó también en el seguimiento ruptura asintomática de los tornillos sacros, sin que hasta el momento se haya justificado su remoción.
En el caso No 6 se identificó falsa ruta de un tornillo colocado lateral al pedículo de L5, situación manifestada por dolor intratable en el post-operatorio inmediato. La falsa ruta se confirmó mediante rayos X y tomografía computarizada; esta complicación se manejó recolocando el tornillo.
A la paciente del caso Nº 7 fue necesario retirarle el fijador transpedicular al segundo año post-quirúrgico, ya que siendo una niña de contextura delgada el instrumental protruía subcutáneamente. En el caso No 8 se presentó infección aguda por Enterobacter cloacae en el área donante de injertos óseos de la cresta ilíaca; se controló con un lavado quirúrgico y administración de Ciprofloxacina endovenosa. Todos los pacientes manifestaron durante el seguimiento mejoría del lumbago y la ciatalgia, de otra parte en ninguno de ellos se ha documentado pseudoartrosis ni se ha requerido revisión quirúrgica por recurrencia de los síntomas.
Discusión
La espondilolistesis de alto grado es una patología infrecuente, en consecuencia los aspectos técnicos de su manejo quirúrgico se prestan a controversia; estos aspectos ya mencionados previamente, corresponden a vía de abordaje, descompresión, artrodesis y fijación. Estando justificada la artrodesis intercorporal L5-S1 como complemento de la fusión posterior, la Técnica de Bohlman puede considerarse como el método de elección con este objetivo, ya que por una parte obvia un segundo tiempo operatorio vía transperitoneal anterior y por otra evita las complicaciones relacionadas con la manipulación de las estructuras vasculares y neurológicas pre-sacras 1,13,14,11.
Con respecto a la descompresión, en la presente serie se efectuó únicamente en tres pacientes (casos No 4, 5 y 7) que presentaban déficit neurológico franco; en los demás casos la signología-sintomatología prequirúrgica se resolvió espontáneamente con la estabilización.
Con la fusión-artrodesis posterior como técnica aislada según Boxall y colaboradores1 puede presentarse hasta 25% de pseudoartrosis, complicación ausente en la casuística de Bohlman y en la nuestra, atribuible a la práctica de artrodesis circunferencial. De otra parte, es importante analizar si la fusión-artrodesis debe efectuarse “in situ” o posterior a la reducción de la listesis; de acuerdo a la literatura la reducción puede conllevar complicaciones neurológicas (neuropraxia L5 o raíces proximales, síndrome de cauda equina) 15, 13, 4, 14, 9, 11, 6, 16, 17, 18 y hasta 21% de pseudoartrosis; 1, 15 en consecuencia es preferible optar por la técnica “in situ” para minimizar estos riesgos.
La fijación interna transpedicular cumple con tres objetivos específicos, disminuir el riesgo de pseudoartrosis 1,5, preservar en mayor grado la función articular de la columna lumbar puesto que a diferencia de otros tipos de fijación, permite involucrar selectivamente las vértebras comprometidas L5-S1 o en casos extremos L4-L5-S1. El tercer objetivo se relaciona con la intervención sobre la cifosis lumbosacra y la inclinación sacra, aspecto que no es tenido en cuenta en la Técnica original de Bohlman. Es evidente que la alteración progresiva de estas medidas, se correlaciona con mayor deformidad y deterioro postural, por lo tanto, su mejoría representa una ganancia estética y funcional para el paciente. En la Tabla No 2 se confirma cuantitativamente la ganancia y mejoría objetiva de estas dos medidas biomecánicas.
El objetivo primordial del tratamiento es la estabilización biomecánica de la listesis mediante fusión-artrodesis y fijación, la reducción, no lo es. Peek4 considera que aún en las manos del más experto cirujano ocurren complicaciones; para Nachemnson y Wiltse “es cuestionable si se debe intentar reducir la listesis en plan de investigación ya que la fusión in situ da buenos resultados”.5
Con base en los aspectos analizados y en los resultados satisfactorios de esta serie, es recomendable tratar la espondilolistesis lumbosacra de alto grado (con indicación quirúrgica) mediante una técnica de fusión-artrodesis circunferencial “in situ”, fijación transpedicular (con mejoría de la cifosis lumbosacra e inclinación sacra), descompresión cuando esté justificada, todo esto vía posterior y en un solo acto operatorio.
Recomendaciones
Teniendo en cuenta la experiencia reunida, la presente técnica se recomienda por los siguientes aspectos:
- La artrodesis intercorporal lumbosacra realizada por abordaje posterior, evita los riesgos que pueden presentarse por una vía anterior.
- La fijación “in situ” de L5-S1, minimiza las complicaciones asociadas a la reducción de la listesis.
- La descompresión (como factor de inestabilidad) se justifica únicamente en aquellos pacientes que presenten déficit neurológico franco.
- Esta es una técnica que permite efectuar los procedimientos descritos y la fijación transpedicular en un solo acto quirúrgico.
Agradecimientos
Los autores expresan sus agradecimientos:
• Al servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Militar Central por su permanente apoyo y estímulo para realizar este tipo de estudios.
• Al grupo de especialistas de otras instituciones por su colaboración con el manejo de los pacientes incluidos en este trabajo.
• Dr. Germán Ochoa Amaya – Hospital Clínica San Rafael,
• Dr. Alvaro Silva Ardila – Clínica del Country, Bogotá, D.C.
• Dr. José María Rodríguez García – Fundación Santa Fede Bogotá.
• Dr. Gersaín Rojas Valdés – Hospital Universitario del Valle, Santiago de Cali.
• Dr. Germán Orrego Aristizábal – Hospital Universitario del Valle, Santiago de Cali.
• Dr. Mario Germán González Tenorio – Fundación Valle de Lili, Santiago de Cali.
Bibliografía
1 . BOXALL D.,WINTER RB., Moe JH . Management of Severe Spondylolisthesis in Children and Adolescents. J.Bone Joint Surg, 1979; 61A: 479-495.
2 . STEFFEE AD., SITKOWSKI DJ. Reduction and Stabilization of Grade IV Spondylolisthesis.Clin Orthop.1988; 227: 82-89
3 . BRADFORD DS. Spondylolisis and Spondylolisthesis. En: Bradford, Loustein, Ogilvie, Winter editors. Scoliosis and other Spinal Deformities.2ND ed. Philadelphia WB Saunders co; 1981 p.408-409.
4 . DEWALD RL, FAUT MM, TADDONIO RF, NEUWIRTH MG. Severe Lumbosacral Spondylolisthesis in Adolescents and Children. J.Bone Joint Surg. 1981; 63A: 619-626.
5. BRADFORD DS, G OTFRIED Y. Tr eatment of Seve re Spondylolisthesis by Anterior and Posterior Reduction and Stabilization. . J.Bone Joint Surg.1990; 72A: 1060-1066.
6. MCPHEE IB., O´BRIEN J P. Reduction of Seve r e Spondylolisthesis: A preliminary report. Spine.1979; 4: 430-434.
7. PEEK RD., WILTSE LL., REYNOLDS JB., THOMAS JC.,GUYER DW., WIDELL EH. In Situ Arthrodesis without Decompression for Grade-III or IV Isthmic Spondylolisthesis in adults who have severe sciatica. J.Bone Joint Surg.1989; 71A: 62- 68.
8 . SMITH MD., BOHLMAN HH. Spondylolisthesis Treated by a Single-Stage Operation Combining Decompression with in situ Posterolateral and Anterior Fusion. J.Bone Joint Surg. 1990;72A: 415-420.
9 . LUQUE ER: The anatomic basis and development of segmental spinal instrumentation. Spine. 1982; 7:256-262
10. ESSES SI., NAZAR N., PHELPS K. Posterior Interbody Arthrodesis with a Fibular Strut Graft in Spondylolisthesis. J.Bone Joint Surg. 1995; 77A: 172-176.
11. MATTA J., DÍAZ CL., GAMBA CE. Fijación transpedicular en espondilolistesis, Espóndilolisis y Canal lumbar estrecho de la Columna lumbosacra. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología .2002; 16-3: 18-24.
12. BOHLMAN HH., Cook SS. One Stage Descompression and Posterolateral and Interbody Fusion for Lumbosacral Spondyloptosis Through a Posterior Approach. J.Bone Joint Surg.64A: 415-418
13. BRADFORD DS., GOTFRIED Y. Staged Salvage Reconstruction of Grade-IV and V Spondylolisthesis J.Bone Joint Surg.1987; 69A;191-202.
14. FREEMAN BL., DONATI NL. Spinal Arthrodesis for Severe Spondylolisthesis in Children and Adolescents. J.Bone Joint Surg. 1989; 71A: 594-598.
15. BRADFORD DS. Treatment of Severe Spondylolisthesis: A combined Approach for Reduction and Stabilization.Spine 1979; 4: 423-429.
16. SCHOENECKER PL., COLE HO., HERRING JA., CAPELLI AM., BRADFORD DS.Cauda Equina Syndrome After In Situ Arthrodesis for Severe Spondylolisthesis at the Lumbosacral Junction. J.Bone Joint Surg.1990; 72A: 369-377.
17. TRANSFELDT EE., DENDRINOS GK., BRADFORD DS. Paresis of Proximal Lumbar Roots after Reduction of L5-S1 Spondylolisthesis.Briefly Noted. Spine.1988; 14: 884-887.
18. DICK WT., SCHNEBEL B. Severe Spondylolisthesis: Reduction and Internal Fixation. Clin Orthop.1988; 232: 70-79.
19. SEITSALO S., ÖSTERMAN., HYVÄRINEN H.,SCHLENZCA D., POUSSA M. Severe Spondylolisthesis in Children and Adolescents. J.Bone Joint Surg.1990; 72B:259-265.
20. WILTSE L., WINTER RB. Terminology and Measurement of Spondylolisthesis. J.Bone Joint Surg 1983; 65A: 768-772.
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