Anatomía y biomecánica de la articulación acromio-clavicular
En las etapas tempranas de la vida, la articulación se encuentra dividida por un disco fibrocartilaginoso intraarticular, que se degenera progresivamente a partir de la segunda y tercera década, encontrándose usualmente ausente después de los cuarenta años.
La estabilidad articular depende de dos sistemas ligamentosos separados: La articulación acromioclavicular en sí, que posee una cápsula articular relativamente débil, reforzada en su cara superior por el ligamento acromioclavicular superior, y por su cara inferior por el ligamento acromioclavicular inferior, mucho más delgado y que algunas veces está ausente. El segundo sistema, mucho más fuerte, está constituído por los ligamentos coracoclaviculares, conoide y trapezoide.
El primero tiene forma de hoja triangular orientado en sentido frontal, cuyo vértice se origina en la parte posteromedial de la base de la apófisis coracoides y termina en forma de abanico a nivel del tubérculo conoide en el borde posterior de la clavícula. El segundo tiene forma de hoja cuadrilátera, orientado, en forma sagital, se origina anterior y lateralmente al mismo nivel del conoide, y se dirige hacia arriba y afuera para insertarse en la cara inferior de la clavícula. (Nótese que en conjunto, el complejo ligamentoso adopta una disposición helicoidal en abanico).
Es importante anotar que los músculos deltoides y trapecio, en sus inserciones a ese nivel, constituyen dos elementos importantes coadyuvantes en la estabilidad de la articulación. Desde el punto de vista biomecánico, la función de la articulación acromioclavicular, se describe de manera práctica y en resumen como la de mantener distante el brazo del cuerpo (Zariczny4), además de contribuir al 20% del arco de movimiento completo del hombro a través de la escápula, la cual bascula deslizándose sobre la reja costal, alrededor de un eje que pasa por las articulaciones acromioclavicular y coracoclavicular de tal manera que los ángulos superior y externo de la escápula se mueven simultáneamente pero en sentido inverso.
Además está comprobado (Inman et al. 1944)4, que la clavícula tiene la posibilidad de girar alrededor de su eje longitudinal. Esto sucede al abducir el brazo por encima de los 90º. Al llegar a los 180º se logran rotaciones de la clavícula hasta de 45º, por lo tanto un impedimento en la rotación, podría limitar la abducción por encima del ángulo recto. Sin embargo Kennedy y Cameron en 1954 demostraron en vivo y en cadáveres, que la unión rígida entre la clavícula y la escápula no limita la abducción, produciéndose en estos casos una rotación sincrónica de ambos huesos.
Hablando de los ligamentos en sí, varios autores han hecho estudios referentes a su función específica y resistencia (Summer en 1928 y Marachner en 1958), quienes midieron la resistencia a la tracción del ligamento acromioclavicular superior, encontrando valores de 36 a 42 Kgf y la de los coracoclaviculares en más de 80 Kgf. Fokuda, Craig, Cofield y otros del Departamento de Ortopedia de la Clínica, Mayo en 1986. Realizaron un interesante estudio en el que determinaron la función de los ligamentos acromio y coracoclaviculares, en la estabilidad articular, observando su capacidad de distensión al aplicar fuerzas de tracción, compresión y rotaciones, seccionando secuencialmente cada uno de ellos, logrando así determinar su función individual, lo que mostró finalmente, en resumen, que el ligamento acromioclavicular superior, juega un papel primordial, evitando el desplazamiento posterior de la clavícula, el conoide la rotación anterior y los tres ligamentos en partes iguales la rotación posterior del extremo distal de la clavícula. El ligamento acromioclavicular reduce el desplazamiento vertical inicialmente, pero al aumentar la fuerza, es el conoide el que asume la mayor resistencia. (60%)
El trapezoide soporta el mayor porcentaje de la fuerzas de compresión axial. Desde el punto de vista práctico, todos los ligamentos ofrecen en conjunto estabilidad a la articulación, sometida a estrés en diferentes direcciones, con gran preponderancia de los coracoclaviculares, sin menospreciar la importancia de la reparación concienzuda del complejo acromioclavicular.
Siempre se debe intentar la reconstrucción anatómica de las estructuras comprometidas para esperar los mejores resultados funcionales.
Objetivos
1. Revisar las implicaciones dentro de la biomecánica de hombro, de la integridad y de la lesión del complejo capsuloligamentoso de la articulación acromio – clavicular
2. Elaborar un protocolo para el diagnóstico preciso, clínico y radiológico, y el seguimiento de pacientes con luxación acromioclavicular G III tratados quirúrgicamente
3. Evaluar los resultados clínicos y radiológicos en pacientes con luxación acromio-clavicular G III tratados quirúrgicamente mediante reducción abierta, reparación de los ligamentos y cerclaje coracoclavicular con cinta de dacrón (Cervi-set_).
Materiales y métodos
De 1985 a 1987, se operaron 23 paciente con luxación acromio clavicular, en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Clínica San Rafael de Bogotá, de los cuales se lograron seguir 15.
De los 23 pacientes, 21 son hombres y 2 mujeres, cuyas edades variaron entre los 23 y los 65 años con un promedio de 43 años, sin encontrar diferencia notable en cuanto al hombro comprometido (Cuadro No. 1).
La mayoría de las lesiones se debieron a accidentes de tránsito y deportivos (Cuadro No. 2).
Todos los pacientes ingresaron por el servicio de urgencias siendo avaluados según parámetros clínicos y radiológicos establecidos dentro del protocolo que se expone a continuación:
Diagnóstico clínico
A. Mecanismo de trauma
B. Cuadro clínico
i. Signos de trauma agudo (escoriación equinosis etc. aspecto postero lateral del hombro).
ii. Dolor
iii. Limitación funcional
iv. Deformidad (signo de la tecla y signo de la charretera)
Diagnóstico radiológico
Se estableció como técnica estándar en este estudio, de acuerdo a lo indicado en la literatura habitualmente (L. Böhler 1957 citado por otros, 4), la toma de placas AP de la articulación acromio-clavicular (es necesario especificarlo así, pues rutinariamente en las placas simples de hombro, el tiempo de exposición mayor hace que la articulación acromio- clavicular se vea radiolúcida, (Zariczny)4. Se coloca el tubo a 2 metros de distancia del hombro, con el paciente en posición erecta y sus hombros en retropulsión. Para producir el estrés en las articulaciones, se suspende a cada mano un peso de 5 Kg., y se evalúan comparativamente ambos hombros.
A. Articulación acromioclavicular:
El ancho normal de la articulación es de 11 a 13 mm. Según Bosworth (citado por otro)1. Su ensanchamiento indicará, con o sin peso, una lesión G II. Si a este ensanchamiento sumamos un desplazamiento cefálico del extremo distal de la clavícula con relación a la carilla articular del acromión mayor del 50% de su espesor, se considerará una lesión G III.
B. Relación clavícula – coracoides:
El desplazamiento craneal de la clavícula, con respecto a la coracoides, según Rockwood, si es igual o mayor de 5mm se hará diagnóstico de lesión G III.
A los 2 parámetros antes expuestos se agregará la presencia o no de calcificaciones periarticulares o signos de artrosis acromioclavicular, en las evaluaciones radiológicas subsiguientes a los 3 y 6 meses en la mayoría de los pacientes y en algunos al año.
Técnica quirúrgica
Se realiza el procedimiento bajo anestesia general o con bloqueo interescalénico y sedación (preferimos el primero), con el paciente en decúbito supino, en posición de semi-Fowler, con elevación del tronco a 45º, la cabeza inclinada y rotada hacia el hombro sano, con un bulto de mediano tamaño entre la escápulas, para llevar los hombros en retropulsión.
Se practica incisión sobre el borde anterior del ¼ distal de la clavícula, hasta la articulación, recta, (diferente al abordaje tradicional de Roberts, ya que encontramos así una buena exposición y mejor resultado estético). Igualmente hallamos útil la maniobra de llevar el brazo en aducción forzada y ejerciendo al tiempo tracción hacia abajo para localizar precisamente la articulación, sobre todo en pacientes obesos.
La incisión debe comprometer en un solo plano a la fascia que en ese nivel se encuentra muy adherida, decolar los colgajos anterior y posterior en una extensión de 5 a 10mm, para exponer adecuadamente las inserciones del deltoides anterior y trapecio y evaluar los posibles desgarros. Colocamos los separadores automáticos en los extremos de la incisión y tallamos 2 colgajos musculares, dejando un borde inserto en el hueso, tanto del deltoides como del trapecio. Una vez expuesto el extremo distal de la clavícula, incidimos sobre el periostio firmemente, y con el elevador denudamos su cara superior en un solo bloque del periostio junto con las inserciones musculares. Con una pinza de Rochester, reparamos las fibras profundas del deltoides anterior, pasándola bajo de las mismas, y con el electrobisturí, seccionamos sobre la pinza, dejando suficiente músculo para reinsertar. Se evalúa primero la lesión de la articulación acromioclavicular, el estado del menisco, el cual, si está completamente desprendido, resecamos en su totalidad. Se tracciona la clavícula con un gancho de Lambotte y se evalúa la lesión de los ligamentos coracoclaviculares, usualmente desgarrados a nivel corporal. Con una torunda, se libera la coracoides del tejido laxo areolar de la fosa subclavia, teniendo mucho cuidado de no avanzar demasiado hacia la línea media ni hacia abajo para no lesionar elementos del plejo o eventualmente la pleura.
Se localiza el tendón conjunto, en cuyo espesor se practica un ojal con el bisturí, a través del cual, con una pinza cística se tracciona por debajo de la apófisis, la cinta de dacrón, queda anclada. Se reparan los extremos del Cerviset _, y se procede a localizar los extremos de los ligamentos coracoclaviculares, cuyos bordes se afrontan con puntos tipo Kessler, con Vicryl_ 000 dejándolos reparados sin anudar.
En este momento se procede a practicar los orificios de anclaje en la clavícula, paso fundamental del procedimiento. Con la broca de 3.2 mm, a nivel de la inserción clavicular de los ligamentos, desde la cara superior a la inferior, se labran 3 orificios dispuestos en abanico, simulando la disposición anatómica de los ligamentos, procurando que el orificio central quede lo más anterior posible para prevenir la subluxación anterior de la clavícula, los orificios deben estar separados uno de otro por una distancia no mayor de 5 mm.
Se toman los extremos del Cervi-set_ y se introducen desde la cara inferior a la superior a través del orificio central y se devuelven en sentido inverso a través de los orificios interno y externo. El extremo interno, es pasado nuevamente por debajo de la coracoides con la pinza cística re duciendo la luxación, y empujando el extremo distal de la clavícula hacia abajo, se anudan firmemente los extremos libres de la cinta. Una vez reducida y estabilizada la articulación se anudan los puntos de afrontamiento en el ligamento acromioclavicular superior y la cápsula con puntos separados de Vycril_ 1.
Finalmente se reinsertan el deltoides anterior y el trapecio, si posible imbrincando sus bordes para estabilizar aún más la articulación, y cerramos TCS con puntos simples invertidos con Dexon_ 000 y piel en intradérmica con Prolene _ 000. Se coloca un cabestrillo como inmovilización durante el post-operatorio agudo.
Post-operatorio
Se administran analgésicos (Lisalgil_), durante los primeros días, iniciando ejercicios pendulares de Codmann tan pronto el dolor lo permita, para recuperar precozmente los arcos de movimiento. Se retira el material de sutura de piel a las 2 semanas y a las 3 semanas iniciamos fortalecimiento progresivo de la musculatura del hombro, autorizando actividad normal entre las 4 y 6 semanas siguientes.
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