Bases anatómicas para el abordaje de la Columna Lumbar

Abordaje de la Columna Lumbar

A. Aspecto Vascular

El conocimiento de la anatomía de los vasos retroperitoneales y, en particular, de la red venosa es muy importante, en razón de las complicaciones citadas dentro de la literatura.5,23,40,45

Las anomalías de las redes venosas retroperitoneales han sido objeto de investigaciones anatómicas,13 en particular, dentro del cuadro de daños medulares isquémicos agudos o crónicos.1-14 Para cada caso, el análisis del escáner o IRM, debe permitir el estudio del ángulo vertebral izquierdo a fin de determinar la presencia de calcificaciones aórticas importantes, malformaciones o dilataciones aneurismales, las cuales son contraindicaciones absolutas para este abordaje. El cuerpo vertebral cubierto por el músculo psoas no es un factor limitante.

La disección debe hacerse con cuidado, debido a la posibilidad de dilatación de las venas lumbares y compresión de la vena cava inferior. Variaciones en las redes venosas retroperitoneales han sido investigadas y reportadas como fuente potencial de complicaciones.

Gillot24 describe el sistema venoso lumbar, haciendo hincapié en el plexo venoso extramedular. Dentro de su estudio radio-anatómico (400 casos de flebografía retrógrada con opacificación de la vena cava y 135 inyecciones y disecciones en cadáveres), insiste sobre las variaciones de las venas lumbares.

La vena hemiácigos inferior deriva de la coalescencia de los plexos lumbar superior e intramedular, de la vena cava inferior y la vena renal izquierda. La vena lumbar en L2 fue encontrada como vaso crucial que frecuentemente daba nacimiento a la raíz lateral de la vena hemiácigos inferior, o sea, el clásico canal lumbar ácigos-renal.

La predominancia de venas lumbares en L2 y en L4 se encuentra con mucha frecuencia.

La vena lumbar en L2 es la más común y ella constituye la raíz externa de la vena hemiácigos inferior a través del clásico canal reno-ácigo-lumbar. Este canal puede, por veces, encontrarse a la altura de las venas lumbares en L1 o L3. Esto impone una movilización suave de la cavidad peritoneal y del bloque renal para evitar una tensión excesiva sobre el plexo venoso prevertebral antes de ser coagulado.

La vena lumbar en L1 esta frecuentemente ausente y remplazada por una raíz interna del sistema ácigos. La vena lumbar en L3 es frecuentemente inexistente o atrófica. Esta zona es una región intermediaria entre el flujo ascendente hacia el sistema ácigos y el flujo descendente hacia la vena ilíaca.

El conocimientos de las variaciones de las configuraciones de las venas lumbares superiores y el canal lumbar-ácigos-renal es capital. Algunos cirujanos utilizan el toracoscopio para abordar la unión toracolumbar. Esto tiene el riesgo de complicaciones venosas que pueden hacer difícil el abordaje por toracoscopia. Un control complementario de la región subfrénica es de gran seguridad, para visualizar esas venas y hacer la linfostasia, dentro de los casos de lesiones de la cadena simpática.

La estenosis de la vena renal ilíaca izquierda resulta en un retorno de la sangre venosa al plexo medular vía de la vena lumbar ascendente y las venas presacrales, lo cual no tiene consecuencia para nuestro abordaje, pero la disección debe ser prudente en razón de posibles dilataciones del plexo venoso prevertebral.

Las anomalías mayores de la vena cava inferior y de la vena renal izquierda son raras (2% de casos).30 La TC o la IRM sistematicas4,7,10,22,25 aseguran la detección de estas variaciones retroperitoneales con alto índice de certeza.

La vena renal izquierda retroaórtica es la anomalía más frecuente, pero con ninguna consecuencia para nuestro abordaje.12

El arco renal-cava, también conocido como el arco neural-ilíaco (dependiendo de la localización de su extremo inferior), transcurre por la cara inferior de la vena renal izquierda hacia la cara infrarrenal lateral de la vena cava o vena ilíaca común. Esta variación merece énfasis, porque su aspecto asemeja a una vena cava inferior izquierda de diámetro pequeño. Nosotros la encontramos en uno de los 25 cadáveres de nuestro estudio anatómico; fue muy fácil de identificar, y el canal venoso fue simple de ligar a través del abordaje anterior.

Arthornthurasook,2 describió dos configuraciones para la emergencia de la vena lumbar ascendente y la iliolumbar en la parte baja del plexo intra psoas inferior:

Dos vasos separados, la vena lumbar ascendente y la vena iliolumbar (57% de los casos) y un solo vaso (43% de los casos) formado por la coalescencia de la vena lumbar ascendente con una de las tres venas ilio-lumbares. Excepcionalmente, reporta la presencia de tres brazos de origen separado para la vena lumbar ascendente y dos venas iliolumbares.

Estas venas no ocasionaron problemas durante nuestro estudio clínico y anatómico, debido a su localización lateral al campo de disección quirúrgica. Sin embargo, deben ser controladas cuidadosamente antes de la movilización de la vena ilíaca común para la exposición simultanea de L4-L5 y L5-S1.

B. Cadena ganglionar linfática

No tenemos ningún caso de lesión del sistema linfático con el uso de el abordaje anterior retroperitoneal. En un paciente con un peso de 120kg., se observó en la TAC, una colección líquida, asintomática después de una fusión de L2-L3 y L4-L5; en vista de que no ameritó drenaje, su naturaleza no fue determinada. Derrames quilosos en el espacio retroperitoneal, posterior a fusión anterior vertebral, han sido reportados.8,9,11,18,21,40,49

Nosotros creemos que las biopsias ganglionares son inadmisibles y los ganglios sospechosos de lesión, deben ser extraídos o deben colocarseles un clip.12 En su clásica localización entre T11 y L246 posterior a la aorta44, la cisterna Chyli, no se expone a lesión durante la disección requerida para el injerto. J. Danov,31 encontró la cisterna Chyli en 50% de los casos. El origen del conducto torácico es entre L1 y L2 posterior a la aorta en 35% y entre T11 y T12 en 65% de los casos.

Comparación con otros abordajes retroperitoneales

Onimus37 describió un abordaje anterior extra-peritoneal, asistido por video, de la columna lumbar inferior, a través de un abordaje anterior . La lesión muscular no fue excesiva y no hubo lesiones del tracto digestivo. La disección peritoneal se describe un poco dificultosa en la columna lumbar inferior, pero no hubo recomendaciones para evitar el desgarro peritoneal, ni detalles de las posibilidades de acceso a niveles lumbares superiores.

El abordaje anterior retroperitoneal mínimo ofrece tres estrategias para la apertura peritoneal. La ruta entre la fascia peritonealis y la fascia transversalis es apropiada si la disección es fácil y el paciente no tiene antecedentes de cirugía abdominal. En pacientes con historia de cirugía abdominal y aquellos que tienen una pared abdominal débil, uno puede escoger entrar por la fascia transversalis o entre el músculo transverso abdominal y el músculo oblicuo interno.

Nosotros no cambiamos ninguno de nuestros instrumentos quirúrgicos utilizados en el abordaje anterior retroperitoneal mínimo, los únicos instrumentos especiales para desplazar el saco peritoneal, antes de insertar los clavos de Steinmann, fueron los retractores laminares largo o valvas delgadas de mango largo, romas. Los clavos de Steinmann son muy útiles, porque ellos pueden ser desplazados escalón por escalón a lo largo de los cuerpos vertebrales y permiten obtener una contrapresión gradual a los vasos axiales mientras se aborda extensivamente para llegar a T12.

Mayer33 describió un abordaje transmuscular retroperitoneal, anterolateral, requiriendo de un sistema retractor sofisticado.

Como otros abordajes parietales, hay riesgo de lesión de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, además, el ducto linfático y la vena lumbar ascendente deben ser ligados. La exposición es limitada y el acceso a L5-S1 puede requerir un abordaje transperitoneal que tiene el riesgo de lesionar el plexo hipogástrico.46 La lumbar L2, es la vértebra más alta que puede ser expuesta. El paciente debe ser colocado en flexión lateral extrema, lo cual puede resultar en falla de colocación del injerto, con fusión en posición inapropiada. Esta apertura asimétrica del disco no ocurre en el abordaje anterior retroperitoneal mínimo.

Fraser21 describió un abordaje de la charnela lumbo-sacra por una vía retroperitoneal con laceración muscular. Ese abordaje es solamente utilizado para los tres últimos niveles de L3 a S1. La incisión en piel es considerablemente más larga (10-12 cm) y una incisión muscular es necesaria. Frasier también recomienda un abordaje medial para L5-S1 que tiene el riesgo de lesión del plexo presacral, sin embargo no se reportaron casos de eyaculación retrógrada en su serie y precisa que la vena ilíaca común izquierda con frecuencia es desplazada lateralmente por una vena segmentaria, correspondiente a una vena ilio-lumbar, sea a la vena lumbar ascendente; así mismo, insiste sobre el riesgo de lesión de las venas por un separador inferior, lo que necesita un extremo cuidado por el operador asistente.

En este abordaje, el tronco simpático es movilizado lateralmente lo que lo expone a las consecuencias clásicas de aumento de perfusión del miembro inferior izquierdo en razón del estiramiento de sus fibras. Nuestro abordaje medial no requiere disección significativa del tronco simpático.

En nuestra serie observamos casos de perfusión aumentada en el miembro inferior izquierdo, debido a la lesión del tronco simpático producido por una fractura de L2, pero sin consecuencias funcionales notables.

Algunos equipos prefieren la lumboscopia;31,36 esta técnica requiere un equipo altamente sofisticado y un largo tiempo operatorio. La tasa de morbilidad es baja pero los porcentajes de complicaciones van del 16,7% al 29,4%, hallazgo que puede ser atribuido a la larga curva de aprendizaje que requiere esta técnica y al poco numero de pacientes en las series.35

La simplicidad de un abordaje anterior retroperitoneal paramedial y la rapidez de su asimilación son, en conjunto, ventajas que contrabalancean seriamente el interés relativo de las numerosas incisiones puntiformes de las técnicas endoscópicas. Por otro lado, dentro de la eventualidad de una complicación vascular, una exposición larga, inmediata y segura es posible. Nosotros tuvimos la experiencia ante el caso de una duplicación de la vena cava inferior. Utilizamos una única caja rellena y moldeada de hueso autólogo.

Los injertos posteriores se utilizan, generalmente, para corregir la deformidad inicial y para restaurar la curvatura lumbar normal. Entonces, el injerto anterior sirve para proveer de estabilidad adicional a la artrodesis.

En nuestra experiencia, la utilización de dos cajas es innecesaria. Se ha reportado que el peso asimétrico, asociado con la implantación de dos cajas, puede resultar en la falta de unión de una de las cajas.26

En L4-L5 y L5-S1, el injerto tricortical, o caja de carbón, debe ser insertada oblicuamente para permitir la visualización de los lados del disco de L4-L5 y L5-S1 y para proteger el plexo hipogástrico, el cual no es disecado.46

La inserción oblicua del injerto o caja, no ha sido responsable de ninguna complicación mecánica en nuestra experiencia, y no tenemos ningún caso reportado de falta de unión. Sin embargo, el injerto principal en las cajas debe ser rodeado siempre de hueso autólogo (Figura 5).

Fusión con caja de carbonoFigura 5: Imagen habitual de una fusión con caja de carbono. Note que el autoinjerto esponjoso es colocado dentro de la caja, pero también, en toda la periferia de la caja para asegurar una fusión periférica. La caja es, sobre todo, utilizada como un espaciador. La disposición oblicua de la caja permite distender el ligamento vertebral común anterior.

Como todo procedimiento quirúrgico que concierne a decorticación vertebral e injerto, el sangrado posoperatorio varía según la calidad del hueso y la extensión de la decorticación. Sin tomar en cuenta la técnica de disección discal utilizada, el área de superficie de contacto entre el injerto y la vértebra debe ser larga y el sitio del injerto debe ser preparado cuidadosamente, para asegurar una buena integración del injerto y una buena estabilidad (Figuras 6, 7 y 8).

Vía de abordaje en escáner posoperatorioFigura 6: Aspecto de la vía de abordaje en escáner posoperatorio (4 días). Notar el mínimo espacio de divulsión.

Reconstrucción sagital de tomografía axial Caja intersomática e injerto en el nivel L1-L2 Incisión cutánea sobre la región abdominal pararrectal

 

 

 

Figura 7: A. Fractura de L2: aspecto de reconstrucción sagital de tomografía axial computarizada, después del abordaje posterior inicial. Lesión que predomina sobre la parte superior del cuerpo vertebral y pequeño retroceso del muro posterior, con problemas neurológicos. B. Radiografía de perfil, después de abordaje anterior: caja intersomática e injerto en el nivel L1-L2, que permite llenar el vacío anterior;1 esto ha sido posible en vista de que la parte baja del cuerpo vertebral está suficientemente sólida. C. Incisión cutánea sobre la región abdominal pararrectal izquierda a dos niveles. Note la cicatriz de antecedente de cirugía intraperitoneal.

Clavos de Steinmann en posición divergente sobre los cuerpos vertebrales Tomografía axialIncisión cutánea

 

 

 

Figura 8: Corpectomía de L4 por fractura conminutiva con retroceso del muro posterior, asociada a una compresión intra-canalar. A. Vista peroperatoria: clavos de Steinmann en posición divergente sobre los cuerpos vertebrales, reducción por vía posterior, realizada anteriormente en el mismo tiempo operatorio. B. Control posoperatorio después de corporectomía; imágenes de tomografía axial. C. Incisión cutánea.

Las limitaciones en las técnicas del abordaje endoscópico son, probablemente, asociadas a escisión inadecuada del disco y a la colocación del injerto, ambos responsables de complicaciones mecánicas. Por ende, nosotros utilizamos el video como instrumento complementario para mejorar la visualización e iluminación.

Conclusión

Nuestro abordaje retroperitoneal anterior mínimo es una opción interesante para abordar la columna lumbar. Este evita las complicaciones parietales del abordaje lateral clásico y permite un acceso vertebral extensivo, a través de una incisión de 4 a 5 cm. A pesar de las nuevas técnicas para el mini-ALIF (Anterior lumbar interbody fusion) lateral, el acceso a la unión lumbo-sacra todavía es difícil. Con el abordaje retroperitoneal anterior mínimo, la osteotomía costal o resección no es necesaria en T12-L1.

No hay riesgo de lesionar el plexo hipogástrico en L5-S1 ya que el abordaje es anterior y se puede realizar sin inconvenientes la escisión discal y la colocación del injerto en dirección oblicua.

El conocimiento de las variaciones anatómicas del sistema venoso retroperitoneal es absolutamente necesario para utilizar esta técnica, con un riesgo mínimo y una curva de aprendizaje muy corta. No se necesitan instrumentos sofisticados o costosos. El abordaje retroperitoneal anterior mínimo puede ser muy útil en fracturas vertebrales para la colocación de injerto anterior complementario de defectos óseos, para estabilizar mecánicamente lesiones discales severas. En enfermedades degenerativas el abordaje retroperitoneal anterior mínimo para realizar ALIF, tiene un gran campo de trabajo, principalmente evitando el PLIF, con su potencial complicación neurológica o pérdida de sangre adicional.

En un futuro cercano el abordaje retroperitoneal anterior mínimo podrá ser considerado para la inserción de prótesis discales y su fijación.

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