Discusión, Tratamiento Quirúrgico de Fracturas del Escafoides Carpiano

El tratamiento de las fracturas del escafoides permanece aún en la actualidad muy controvertido, no obstante la tendencia al manejo quirúrgico de aquellas lesiones con signos de inestabilidad, ya sean casos agudos, pero principalmente en los crónicos, con el propósito de obtener consolidaciones óseas en posiciones lo más anatómicas posibles, antes de la aparición de los cambios degenerativos articulares3, 27, 28.

Según los reportes de la literatura las ratas de unión para fracturas recientes tratadas quirúrgicamente están por encima del 90%13, y para no unión aunque hay reportes variables con malos resultados que oscilan entre el 10%-57%12, 21, 24, también existen reportes con ratas de unión, por Fernández del 95%7, Start y Co, del 97%, Green del 92%10.

Al revisar los aspectos importantes en la literatura que explican la diversidad de resultados, encontramos que las dificultades técnicas para lograr una buena fijación ósea, y una buena fijación de los fragmentos, más la ausencia o no de injertos óseos, fueron factores determinantes, y que los materiales de osteosíntesis de por sí no marcaron diferencias significativas, aunque sí es importante una buena selección de los casos para descartar lesiones con pobre o ausencia de vascularidad, y una buena técnica quirúrgica que incluye el retiro de todo el tejido interpuesto en el foco de la fractura más la colocación de injertos de corticoesponjosa en posiciones sólidas, previamente tallados que permitan corregir la longitud del escafoides y reducir la deformidad en jorobado17, 18.

Los resultados en este trabajo son alentadores pues obtuvimos consolidación en 17 de 18 casos (rata de unión del 94%), la mayoría mediante abordaje por vía palmar, tratando de preservar la irrigación más importante, como ha sido considerado en otros estudios.

En el tratamiento de las fracturas agudas consideramos los signos intrínsecos de inestabilidad para proceder con la estabilización interna, en dos casos con técnica percutánea y control con amplificador de imágenes, y en otros dos quienes presentaban luxación palmar del semilunar, con reducción abierta a través de un abordaje palmar ampliado, para reducción del semilunar, osteosíntesis del escafoides con tornillos AO y reparación de ligamentos radiocarpales; en ninguno de estos casos hubo necrosis del semilunar y se usó radiología convencional intraoperatoria.

Un caso de no unión que había fallado con una cirugía previa y que presentaba sintomatología asociada, fue resuelto con un injerto pediculado del radio distal, como fue descrito por Zaidemberg38 con abordaje dorsal, con el único inconveniente de una inmovi-lización más prolongada por dificultad en una inmovilización rígida, pero con un resultado final satisfactorio. El único caso no consolidado desde el punto de vista radiográfico, no fue reintervenido quirúrgicamente, porque el paciente se encontraba asintomático, considerándolo como una unión fibrosa.

Entre más estable la fijación ósea, utilizamos menos tiempo de inmovilización postoperatoria, pero este aspecto, al igual que los hallazgos de quistes óseos, cambios artrósicos, o pinzamiento articular, no afectaron los resultados en relación a la consolidación.

Al analizar los diferentes ángulos utilizados, el índice de altura carpal y la medida de longitud del escafoides encontramos que en cuanto al ángulo intraescafoideo el promedio fue de 26° (rangos: 12°-36°) similares al promedio normal (25°-40°); el ángulo escafolunar fue en promedio 61° (rango: 48-56) también similar al normal.

En cuanto al índice de altura carpal se encontró un promedio de 0.53 (rango: 0.48-0.56) similar al valor normal esperado (0.53 más o menos 3) y la longitud del escafoides fue en promedio 25 mm. lo cual también fue similar a los promedios contralaterales.

Consideramos que con las nuevas técnicas de fijación interna, con los nuevos métodos de cirugía de mínima invasión, y con la mejoría de las técnicas de imagenología, se debe realizar un tratamiento enfocado más a disminuir tiempo y grado de morbilidad.

Casos

Caso 1

Paciente con injertos óseos más osteosíntesis

Paciente femenina de 33 años de edad, ocupación auxiliar de farmacia con 3 años de evolución de la lesión, a quien se trató con injertos óseos más osteosíntesis con alambres de kirsthner control postoperatorio a los 33 meses.

Caso 2

Injertos y osteosíntesis con tornillo canulado

Paciente masculino de 27 años de edad, ocupación auxiliar contable, diestro. Evolución de la lesión 10 meses. Tratamiento: injertos + osteosíntesis con tornillo canulado de 3.5mm. Control postoperatorio 52 meses.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en nuestro estudio son similares a los reportados por otros autores empleando técnicas similares.

Independientemente de los materiales de osteosíntesis utilizados se observaron resultados de consolidación y funcionales sensiblemente iguales en todos los casos.

Se requiere para el manejo juicioso de estas lesiones un diagnóstico oportuno por nuestros servicios de urgencias, con educación médica continuada para evitar errores que empeoren el pronóstico de la lesión.

Se insiste en la utilización del tiempo necesario para un buen diagnóstico clínico así como también el uso de los recursos tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento oportunos de estas lesiones sin dejarse presionar por la mal entendida Ley 100.

Es indispensable para el tratamiento de estas fracturas emplear la clasificación de Herbert ya que todas las fracturas inestables deben ser tratadas quirúrgicamente.

Como complicaciones en los casos que se usaron alambres percutáneos se presentaron 2 infecciones superficiales por lo que recomendamos hacerle un seguimiento cuidadoso en el postoperatorio a estos pacientes.

Consideramos que el protocolo propuesto para nuestro estudio cumplió sus objetivos.

Con estos tratamientos quirúrgicos logramos que todos los pacientes se reintegraran a sus trabajos habituales.

Protocolo fracturas del escafoides

Nombre ____________________________________________
Institución___________________________________________
Fechas:_______ Valoración ___________Trauma____________
Cirugía______________________________________________
Dirección____________________________________________
Teléfono____________________________________________

Patología asociada

Manejo
TTO. Prequirúrgico: Sí___________ No____________________
Cuál________________________________________________

Dolor
1. No_______________________________________________
2. Con movimientos forzados____________________________
3. Ocasionales con actividades de fuerza____________________
4. Frecuentes con actividad de fuerza______________________
5. Con activ. livianas___________________________________
6. Con movimientos de muñeca__________________________

Fuerza
Mejoró ___________Empeoró ________Igual_______________
Registro_____________________________________________

Ocupación
Igual ______________Cambio__________ Cuál_____________
Es__________________________________________________

Movimiento
F________________ E _______________DR________________
DC__________________________________________________

Cómo se siente
Mejor_____________ Igual_____________ Peor_____________
Otro_________________________________________________

Inmovilización post.
Tipo________________________________________________
Semanas____________________________________________

Fisioterapia
Sí___________________ No____________________________
Cuánto tiempo________________________________________

Complicaciones de la cicatriz
Sí____________________ No ___________________________
Cuáles______________________________________________

Complicaciones postoperatorias____________________

Hallazgos radiológicos
Sitio fractura_________________________________________
Cambios artrósicos ____________________________________

Signos de inestabilidad___________________________
Medidas ángulos________________________________
Altura carpal Otros______________________________

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