Discusión: Osteotomía de Corte único para corregir Deformidades Post-traumáticas

El propósito de este tipo de osteotomía es corregir una deformidad originada por una fractura consolidada en posición viciosa, para evitar que el mal alineamiento de los ejes conduzca a una artrosis muy temprana. Es muy importante precisar bien la deformidad para entender la angulación, orientación y dirección de la osteotomía; en nuestro caso para entender este proceso y familiarizarnos con el tipo de corte muy poco usual en la cirugía ortopédica actual, realizamos una fase experimental con cinco ramas de árbol con deformidades muy similares a las que presentaban nuestros pacientes. Con base en esto entendimos la filosofía del procedimiento y adquirimos la confianza y seguridad necesaria para realizarlo en nuestros pacientes.

Cuando no se determina la deformidad, especialmente la rotacional, se obtiene una corrección incompleta; al mismo tiempo, si la fijación interna no es lo suficientemente estable hasta el final de la consolidación de la osteotomía, se pueden presentar complicaciones que alteran el resultado final2, 27.

La técnica para tomar las radiografías debe ser exigente, el plano de la deformidad debe estar paralelo a la placa radiológica y el rayo debe estar centrado en el apex de la deformidad2, 4. Igualmente, las dos proyecciones antero-posterior y lateral deben estar a 90 grados37. El examen clínico completo determina la deformidad rotacional39. La magnificación de un 15% de la radiografía afecta el tamaño del hueso pero no su angulación. Hay mucha variabilidad en la medición de la deformidad rotacional13, 39. La tomografía axial computarizada puede ser de gran utilidad, pero en este trabajo no se utilizó en ningún caso por sus costos.

Las rotaciones en los miembros inferiores a nivel de la cadera y rodilla son simétricas pero pueden variar de un paciente a otro, es muy importante examinar primero el lado sano y determinar las rotaciones y luego examinar el lado de la deformidad, establecer diferencias para conocer la de la deformidad. La corrección de la deformidad rotacional es importante pero una deformidad residual pequeña de 5 a 10 grados es muy bien tolerada por la mayoría de los pacientes2, 4, 5.

Cualesquiera que sea la magnitud de la deformidad angular, en nuestro caso desde 16 hasta 50 grados, inmediatamente se realiza la osteotomía, se corrige la deformidad y se fija provisionalmente, con una placa y dos tornillos, se debe tomar una radiografía intraoperatoria para confirmar la corrección. El abordaje quirúrgico y la exposición ósea no dependen de la magnitud de la deformidad sino del estado de las partes blandas y el implante escogido para la fijación. La osteotomía debe hacerse con una sierra neumática.

En el desarrollo de la cirugía se requieren la utilización de tres guías o alambres de Kirschnner: uno perpendicular a la cara lateral del fragmento distal, el segundo alambre mide en relación al primer alambre el ángulo alfa (a), que determina la inclinación del corte, y el tercer alambre dirige el corte dado por el ángulo theta (q) en dirección cefálica o caudal.

Una vez realizado el corte, se deben rotar los fragmentos óseos para corregir la deformidad más importante; cuando la deformidad es en rotación interna y el corte no se dirige hacia el fragmento distal, sino hacia el proximal la deformidad rotacional no se corrige y aumenta10.

Dificultades con la fijación interna existen, la alteración de la anatomía del hueso y el estado de las partes blandas, se encuentran comprometidas por la deformidad del hueso y en un porcentaje importante 7 casos (46%), las fracturas fueron abiertas. No obstante esto, el corte oblicuo en todos los casos favorece la compresión interfragmentaria y consolidación rápida7 pero en la mayoría de los casos donde se utilizaron placas se requiere un moldeo de acuerdo a la arquitectura del hueso deformado y conservando el desplazamiento del corte para no perder la corrección. En nuestros casos por la alteración del tamaño, forma y obliteración del canal medular, la fijación con placas moldeadas fue más sencilla; en los tres casos de enclavijamiento intramedular el tiempo y el sangrado fueron mayores.

Las deformidades angulares se lograron corregir en un 83% y las rotacionales en un 85% esto demuestra la bondad del procedimiento que con un solo corte, sin necesidad de resecar fragmentos óseos ni utilizar injertos óseos, se logra una superficie de corte lo suficientemente grande que permite fácilmente la compresión interfragmentaria que favorece la consolidación. La zona deformada y consolidada por un hueso fracturado recientemente, es un área muy vascularizada lo que favorece el éxito del tra-tamiento quirúrgico. Al realizar un solo corte y oblicuo que permite restaurar los eje del hueso deformado automáticamente la longitud de la extremidad aumenta, esto explica cómo se logra hasta en un 70% corregir el acortamiento. El corte oblicuo permite alargar la extremidad de acuerdo al acortamiento inicial.

En nuestros pacientes quedaron con acortamientos menores de 2.5 cm., diferencias generalmente bien toleradas. Esta técnica de un solo corte basada en un planeamiento puramente matemático es de alta precisión, y esto establece la diferencia entre el éxito y el fracaso. Es importante realizar la curva de aprendizaje en modelos plásticos o ramas de árbol con angulaciones importantes y/o similares a la de nuestros pacientes para familiarizarse con la técnica quirúrgica y aprender a conocer sus dificultades.

La determinación de la deformidad angular y el ángulo theta (q) que se obtiene en el diagrama de Sangeorzan37, es un procedimiento relativamente sencillo y de fácil cuantificación. La parte compleja es la aplicación de estos ángulos en el hueso deformado, y establecer adecuadamente la inclinación del corte. Sanders35 considera que la osteotomía oblicua a 30 ó 45 grados según el grado mayor de la deformidad angular o rotacional permite realizar correcciones muy buenas, sin necesidad de buscar un número de ángulos que pueden parecer confusos. Hemos querido ser muy precisos y realizar todos los pasos descritos para obtener los ángulos de corte.

Consideramos que este tipo de osteotomías oblicuas basadas en un diseño matemático con un solo corte al hueso es un método seguro y práctico en nuestro medio para tratar defor-midades multiplanares secundarias a fracturas consolidadas en posición viciosa. Cuando se requiera corregir un acortamiento mayor de 2.5 cm asociado a la deformidad se debe pensar en realizar el procedimiento quirúrgico en dos etapas o considerar otras formas de tratamiento.

Conclusiones

Esta técnica permite integrar lo matemático con el planeamiento quirúrgico para buscar la solución a un problema relativamente complejo, haciendo énfasis en que se debe realizar un solo corte sin necesidad de resecar hueso ni crear defectos para la colocación de los injertos óseos, al mismo tiempo, permite simultáneamente corregir las deformidades angulares y rotacionales.

La osteotomía oblicua genera una área de contacto grande, que favorece la corrección de las deformidades, la compresión interfragmentaria, y corregir el acortamiento. Aunque el hueso previamente se encuentre deformado, se exige generalmente moldear adecuadamente las placas, y la fijación debe ser estable como garantía necesaria para la consolidación. Hemos utilizado esta técnica para corregir deformidades del fémur y la tibia tanto en la diáfisis como en la metáfisis; pero igualmente puede utilizarse en deformidades del miembro superior.

Los resultados obtenidos nos permiten recomendar esta técnica para corregir deformidades angulares y rotacionales importantes en pacientes con fracturas consolidadas en posición viciosa.

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