Luxación congénita inveterada

Tratamiento luxación congénita inveterada

En este trabajo se empieza a manejar más la idea de “medializar” la copa, es decir, en aquellas caderas en que no exista buena cobertura acetabular “la débil y delgada pared medial se rompe para permitir el desplazamiento hacia medial del componente; se colocan injertos en el defecto, que se refuerza con una malla de alambre y metilmetacrilato, dejando la periferia acetabular intacta”.

De igual manera analiza que en aquellos casos donde se haya erosionado el borde superior del acetábulo, la técnica de medialización puede fallar e indica el uso de injertos tomados de la cabeza femoral, antes de cementar. Para el estudio utilizaron un tipo de prótesis hecha sobre medidas, con punta de 10 a 15 mm, y ángulo cervico-diafisiario de 155°, fabricada en aleación cobalto-cromo y cabeza 26 mm.

Fig. 1. La línea de resección A-B, deja un trocánter mayor
grueso, que facilita la inserción. La línea oblicua C da el nivel
de osteotomía.

En cuanto al abordaje, utilizan la incisión recta lateral, realizando osteotomía del trocánter mayor, resecando la cápsula redundante y posteriormente haciendo diafisectomía oblicua, de acuerdo con el planteamiento preoperatorio. (Ver: Osteotomía periacetabular en el tratamiento de la artrosis)

Reconstrucción acetabular

La reconstrucción acetabular generalmente comprendía el fresado en el acetábulo verdadero, su medialización si no cubría bien, o el uso de injertos en aquellos casos en que el descubrimiento era en la parte supero-externa, según análisis previo.

En cuanto a las tenotomías y miotomías, realiza un análisis de cada músculo por separado; el tendón del psoas generalmente se libera, así como el del recto anterior para lograr flexión completa de la rodilla. Aunque en otras técnicas se tenotomizaban los aductores y el glúteo medio, la diafisectomía obviaba este problema.

El análisis de resultados confirma que el procedimiento como tal era exitoso, ya que mejoraba la marcha y aliviaba el dolor, sin embargo, tuvieron problemas con 8 de 22 fémures, con fracturas diafisiarias, tratando de asentar el componente femoral, lo que demuestra la dificultad al no tener tallos pequeños, a pesar de ser hechas “sobre medidas”. La medialización se llevó a cabo en 9 caderas y requirió injertos sólo en una. La neuropraxia del ciático existió y confirman que la posición con rodilla en flexión en el POP permite al parecer entre 5 y 7 cm de margen de seguridad.

Finaliza su artículo analizando que según los avances de ese momento, es claro que una cadera inveterada termina a la larga siendo fuente de dolor y que a pesar del tiempo, es importante asegurar una estabilidad de la cadera luxada así como un mejor nivel, lo que facilita en un futuro la reconstrucción mediante artroplastia.

Cabeza femoral como autoinjerto

En septiembre de 1977, William H. Harris, Omar Crothers y Oh, publican su clásico articulo en el que se empieza a utilizar como autoinjerto la cabeza femoral con el fin de cubrir aquellos defectos acetabulares, permitiendo una adecuada reconstrucción4.

En su introducción analiza la negativa de los artículos precedentes (Charnley, Coventry) para realizar un procedimiento artroplástico en caderas displásicas altas o con luxación inveterada. Las razones que da para el uso de este autoinjerto, son básicamente el hecho de “ser autógeno, lo suficientemente grande para aportar un buen volumen de material de injerto disponible, lo suficientemente fuerte para aceptar tornillos y soportar cotilo, fácilmente moldeable al ílion y elimina la necesidad de tomar injertos de otro sitio”.

Resumen técnica quirúrgica

Harris realiza el procedimiento en 27 caderas de 22 pacientes, en cuatro años, pero sólo trece tenían más de un año de seguimiento, con edades entre 23 y 60 años. Tal vez, lo más importante es la técnica quirúrgica que expone detalladamente y se puede resumir en:

• Abordaje antero-lateral amplio.
• Osteotomía del trocánter para ver anatomía distorsionada, principalmente estructuras neurovasculares.
• Osteotomía del cuello, según el acortamiento basicervical, inter o incluso subtrocantérico.
• Capsulectomía completa y desinserción de Iliopsoas y rectus femoris.
• Palpación de la zona de máximo espesor de la pared acetabular, colocando el índice intrapélvico.
• Ampliación del acetábulo original hasta su máxima capacidad y decisión de usar o no el injerto.
• Si se utiliza se escarifica la corteza lateral del ílion y se reflejan los glúteos.
• Se evalúa la posición óptima entre el área de contacto del injerto con la pared, su estabilidad y posición para cubrir mejor el defecto.
• Se perforan orificios para dar compresión interfragmentaria y se fijan con tornillos a diferentes ángulos con contratuerca fija por un dispositivo anular que facilita la inserción.
• Una vez fija, se fresa la cavidad acetabular, moldeando el injerto.
• Se realiza diafisectomía y se prueba para lograr reducción sin tensión.

Fig. 2 Harris realiza la escarificación del ilion, para controlar el paso del tornillo de
compresión interfragmentaria, que se ajusta gracias a una arandela fija a un dispositivo que
se mantiene en posición con ayuda del dedo índice.

Ellos no recomendaban retardar el apoyo. De sus pacientes, todos parecían radiológicamente unidos, no existía evidencia de resorción ósea, aunque histológicamente sólo un 10% tenía invasión vascular y neoformación ósea.

Fig. 3 Resultado según la técnica de Harris,
sosteniendo el injerto de cabeza femoral por dos
tornillos, dando mejor techo.

Complicaciones del tratamiento para luxación congénita inveterada

En cuanto a complicaciones, encontramos tromboflebitis en un paciente, uno con episodios de subluxación, no-unión del trocánter mayor en uno y retraso en dos más. Termina su discusión manifestando su gran desacuerdo con la medialización del acetábulo, pues no es una solución anatómica al problema y prefiere los pernos con contratuerca a los tornillos por la fijación más segura.

En octubre de 1978, los doctores Wallace E. Hess y James S. Umber, publicaron un artículo titulado “Artroplastia total de cadera en caderas crónicamente luxadas”, en el que, recopilando los casos previos del artículo anterior, muestra su técnica de encaje mediante protusio o medialización del acetábulo gracias a una fractura controlada de la pared del acetábulo, realizada en 22 caderas luxadas congénitamente de 17 pacientes de sexo femenino, con un seguimiento entre 16 y 29 meses5.

La contraindicación principal para realizar esta técnica era la obesidad; si el paciente tenía 9.1 kg más de su peso ideal, no era candidato a este tipo de cirugía; asimismo no se debe realizar en pacientes reumatoideos o con otras condiciones osteopénicas sistemáticas. En el postoperatorio no se permita la actividad física vigorosa.

Condiciones técnicas de la cirugía

Se basan en encontrar el punto anatómico y perforar con gubia la débil pared posterior e inferior del verdadero acetábulo, sobre el que se colocaba una copa regular de 45 mm tipo Aufranc-Turner. Ellos evitaron las copas pequeñas, ya que podían entrar en la pelvis por concentración de fuerzas. Por otra parte, intentaban dejar el periostio medial intacto e iban probando cotilos, escogiendo el que se cubría por completo; entonces se colocaba el injerto, una pequeña capa de cemento y luego la malla, sobre la que se cementaba la copa.

Fig. 4 Corte coronal donde se aprecia la colocación de la copa
con el injerto y la malla de Vitalium. La flecha indica la dirección
de la carga

Con esta técnica encontraron buenos resultados, pasando en escala de Harris de 35 a 93 puntos y eliminando el dolor previo. En su discusión final, los autores analizan las desventajas de la aumentación, acetabular con injertos, como el aflojamiento, la dificultad en predecir el colapso, la restricción del apoyo y la difícil evaluación radiológica, mostrada luego en diferentes artículos futuros.

Actualmente, esta técnica tiene pocos seguidores por las complicaciones descritas, como la protrusión acetabular. Pero aún se cuenta en el alargamiento quirúrgico para esta difícil patología, por lo que es descrita en esta revisión.

Cadera en tratamiento de luxación congénita inveterada

Otro artículo que marca un hito histórico en el abordaje al problema de las caderas congénitamente luxadas, es el publicado en 1979 por John F. Crowe, John Mani y Chitranjan Ranawat del Hospital For Special Surgery de New York6. En cinco años de estudio, se realizaron 31 artroplastias en 24 pacientes entre 35 y 79 años, con un promedio de seguimiento de 4 años, en pacientes con displasia severa, es decir una subluxación mayor al 50% y/o caderas luxadas.

Para la evaluación radiológica, además del ángulo de Sharp, propone una medida entre la distancia de la línea entre las dos imágenes en gota de lágrima y el punto de unión cervico-cefálico medial; en pacientes sin subluxación este era muy cercano a cero. Otra medida radiológica era la proporción entre la cabeza femoral diámetro vertical y la longitud total de cresta ilíaca a tuberosidad, siendo la relación 1:5 y determinándose subluxación si se ascendía un 10% más de su altura normal con respecto a la pelvis.

El análisis que este artículo hace sobre los problemas técnicos en este tipo de cirugía es muy claro: a nivel acetabular, discuten su localización, fijación y tamaño; exponen rigurosamente por qué debe realizarse en el verdadero acetábulo y dan un truco para identificar el verdadero sitio en un triángulo entre la Espina ilíaca Anteroinferior, tuberosidad isquiática y agujero obturatriz, siendo el centro el acetábulo original. En cuanto al tamaño, un 10% requirieron cotilos extra small, entre 33 y 56 mm.

A nivel femoral, utilizan ocasionalmente la diafisectomía y siempre tallos pequeños y rectos; en el 87% se requirieron prótesis a la medida por lo angosto del canal.

Análisis: estudio de 31 artroplastias

En el análisis se encontraron 19% de pacientes con complicaciones mayores, infarto, tromboembolismo pulmonar, luxación, subluxación, fractura de la diáfisis y paresia del ciático, además de tres con ruptura del cerclaje trocantérico y migración del mismo.

En la discusión final dan por sentados cuatro puntos básicos que empiezan a regir en el manejo a nivel mundial en los ortopedistas que abordan estas complejas fracturas:

1. Osteotomía del trocánter mayor de rutina.
2. Localizar y trabajar el acetábulo original.
3. Utilizar minicomponentes 33 a 36 mm, de diámetro.
4. Utilizar otro método de cobertura si no se logra por lo menos un 75%, bien sea con autoinjertos, medializar la copa o un Chiari.

En 1983, William Hm Harris y Steven T. Woolson publican un artículo en que abordan el problema utilizando componentes “miniatura o microminiatura”, con 57 pacientes y 69 caderas, de las cuales el 72% eran displasias o subluxaciones, intervenidas en el Mass. General Hospital entre 1971 y 19797. Hacen énfasis en que el volumen acetabular es muy pequeño.

Además de tener deficiencia acetabular secundaria a la displasia o a cirugías previas, por lo que a pesar de usar componentes pequeños, requirieron injertos en el 55% (37 caderas). De igual forma, existieron complicaciones intraoperatorias en 19% (13 caderas), incluyendo fisuras femorales en dos, falsas rutas en cinco, así como fisuras acetabulares, del trocánter mayor y ruptura de la musculatura abductora.

Complicaciones en la evaluación del estudio

En el postoperatorio las complicaciones ascendieron al 30%, entre las que vale la pena nombrar trombosis venosa profunda en seis, neuropraxia en cuatro y once luxaciones.

Luego de un seguimiento para 55 caderas de 4.8 años, los datos más importantes nos muestran que todos los injertos estaban unidos al ala ilíaca, cinco requirieron revisión por aflojamiento acetabular y tres por aflojamiento femoral.

Terminan discutiendo que los estudios previos mostraban gran incidencia de perforación o fractura femoral, luxación y neuropraxia. Prefirieron el injerto a la medialización y utilizaban la tomografía axial como estudio primordial en el planeamiento preoperatorio. Recomiendan hacer diafisectomía para evitar la lesión neurológica, al adaptar el tallo en el istmo.

En cuanto al trocánter mayor, analizan la dificultad que proporciona este paso, pues no es fácil de reinsertar, es difícil calcular una adecuada tensión y la abducción implica mayor tiempo de tensión y la abducción implica mayor tiempo de hospitalización; en cuanto a las condiciones del acetábulo, empiezan a analizar la importancia del grosor del polietileno y recomiendan los cotilos con soporte metálico. Por último, dicen que a pesar de las numerosas técnicas, los resultados son gratificantes.

Nueva técnica quirúrgica

Hasta ese entonces, los artículos mostraban diferentes formas de mejorar el ajuste de los componentes al acetábulo original, con o sin resección femoral, con o sin osteotomía del trocánter, pero la técnica quirúrgica seguía los parámetros establecidos por Charnley y Hardinge1, 8,9,10.

Sólo hasta noviembre de 1987 Harley J.M y Wilkinson J.A publican en el Journal Británico una nueva técnica quirúrgica, basada en los problemas anteriormente descritos. Estos autores, basados en su experiencia con caderas infantiles, propusieron un abordaje que permitía trabajar al acetábulo original. Manteniendo el poder abductor sin acortar la extremidad con diafisectomías y la realizaron en 12 caderas sobre 10 pacientes11.

Técnica de incisión a la de un Salter

La técnica se lleva a cabo mediante una incisión similar a la de un Salter, donde mediante disección subperióstica se desinsertan del ílion los abductores y flexores; se diseca toda la tabla hasta llegar al acetábulo y se reseca su tercio proximal para permitir luego una reinserción muscular, a la vez que esta proporción sirve de injerto acetabular.

Se llega hasta la cápsula que se reseca y luego se realiza la osteotomía del cuello dejando el máximo de cálcar posible; se labra el acetábulo original y se cubren los defectos con este injerto. Una vez que se decide reducir la prótesis, se ve cómo desciende fácilmente pues los grupos musculares gruesos como el iliaco, tensor de la fascia lata y glúteos se han liberado de la pelvis, mientras que los demás ceden sin dificultad; luego se resuturan al ilíaco a tensión normal, manteniendo su poder abductor. Por último, el Postoperatorio se deja con almohada de abducción en cama por 5-7 días, usando muletas 12 se manas.

Se utilizaron diseños tipo Müller, cinco tallos CDH y dos anillos de refuerzo acetabular; de los 12 casos, 4 tuvieron problemas solucionables: dos neurapraxias que corrigieron, una luxación y una fractura menor. Sin embargo, esta es una cirugía técnicamente demandante, que se debe realizar por manos expertas y sólo si la sintomatología es severa.

Publicación de Frank Linde, Jorn Jensen y Pilgaard

En febrero de 1988, Frank Linde, Jorn Jensen y Pilgaard, publican un bello artículo, cuyo mérito primordial es demostrar cómo existe una mejor tasa de supervivencia de las prótesis colocadas en o lo más cerca posible al acetábulo original en este tipo de pacientes12.

Basados en la clasificación de Eftekhar10, realizaron a lo largo de trece años un total de 129 cirugías en 99 pacientes, con ligeras modificaciones a la técnica estandarizada por Charnley, tenotomías pequeñas y no en todos los pacientes, así como no colocación de injertos. De 124 casos revisados, encontraron trombosis venosa profunda en 4 casos, embolismo pulmonar en 2, luxaciones tempranas en 2 y problemas con el trocánter mayor en 6.

La supervivencia acumulada a 5 años fue del 93%, a 10 años del 89% y a 15 años del 80%. Sin embargo, existía una diferencia notoria y significativamente estadística entre aquellas caderas colocadas proximal al techo del verdadero acetábulo (42%).

Esta es la serie más grande y a más largo plazo hasta entonces publicada, lo que le da una tremenda validez. De igual manera, los autores recalcan que el alargamiento de la extremidad y la ecualización de los miembros inferiores. Aunque es más fácil de obtener con la colocación del acetábulo en su posición original, depende real y finalmente de la tensión de los tejidos blandos. Se puede perder con la colocación de tallos de cuello corto o la necesidad de realizar diafisectomía. Sin embargo, no tuvieron problemas de neurapraxias, ya reportadas en otros estudios.

Revisión 42 casos de caderas en pacientes con LCC

En marzo de 1988, se publica en el Journal Británico una revisión de 42 caderas en 34 pacientes con LCC no tratada. Se realizó en la Universidad de Grecia y que tiene como valor, una revisión promedio a 5.5 años y una técnica para preparar el acetábulo. La diseñó el Dr. K. Stamos, en el que realiza inicialmente el ensanchamiento acetabular con una cureta grande con mango en T, dirigida hacia posterior y superior. Sin lesionar la pared anterior, y se va probando hasta que cubra una copa pequeña13.

Entonces fractura la pared medial, se colocan injertos autólogos, se realizan las clásicas perforaciones a ílion, isquión y pubis, cementando sin hacer presión. En cuanto al fémur, tratan de preservarse por encima del trocánter menor y liberan el psoas. Y de ser necesario el recto anterior de la espina Ilíaca anteroinferior.

En su discusión refieren que esta técnica genera gran reserva ósea a la vez que medializa la cadera. Sin embargo, presentaron dos de neurapraxia femoral y tres falsas rutas.

Estudio de 66 caderas en 53 pacientes

En ese mismo año, McQueary y Johnston, muestran un estudio de 66 caderas en 53 pacientes. Su valor es diferenciar entre el tipo de acetábulo y el tratamiento que se hace al mismo14. Los acetábulos de la primera categoría presenta la superficie profundidad como para cubrir la prótesis y el cemento de un diámetro hasta de 40 mm.

En la segunda categoría están aquellos con un defecto superior y central que abarca aproximadamente la cuarta parte (25%) de la superficie externa del acetábulo. Se trata retirando el cartílago de esta porción de falso acetábulo y permitiendo su relleno con metilmetacrilato al realizar el cementado.

En la tercera categoría, se incluyen aquellas con hemiartroplastia o artroplastia de copa previa, lo que deja un acetábulo elíptico, con un diámetro corto anteroposterior. Esto deja una gran brecha o el ascenso de la copa si ese defecto no es llenado con cemento bien compacto.

Como se infiere, la solución dada a estas diferencias acetabulares era simplemente con metilmetacrilato. Esto dejaba el mismo defecto en el momento de ser revisadas, lo que se ve con sus latas tasas de aflojamiento, 25% en el primer grupo y 31% en el último.

Iniciando la década del noventa, empiezan a publicarse artículos con seguimiento de artroplastia no cementadas en este tipo de problemas. Paavilainen, de Helsinki, publica en el Journal Británico un estudio sobre 100 caderas utilizando la prótesis no cementada con cobertura madrepórica de Lord15, divididos en dos grupos según necesitaran o no osteotomía y diafisectomía de acortamiento femoral. Se prefería realizar un abordaje posterolateral de Moore si se consideraba necesario un avance del trocánter mayor. Y una vía anterolateral de Hardinge si se consideraba la diafisectomía.

Luxación congénita inveterada

En cuanto al manejo acetabular, si era escaso el cubrimiento se colocaba el anillo atornillado debajo del verdadero acetábulo, cerca de la unión entre pubis e iliaco e incluso se rompía la pared medial sin desperiostizar.

Y, en el fémur, si no existía cuello femoral, el fémur era muy recto y se planeaba avanzar distalmente del trocánter más de 2,5 cm., el fémur se osteotomizaba 7 a 10 cm distal al ápex del trocánter mayor y se retiraba la mitad de la parte proximal. En los casos en que no necesitaba un avance mayor y existía buen cálcar, se resecaba a demanda la porción metafisiaria proximal.

Igualmente, empiezan a cambiar las conductas en el POP, se iniciaba marcha y apoyo parcial acortamiento precoz, mientras que en el grupo sin acortamiento las complicaciones fueron del orden del 9%, todas leves (luxaciones, falsas rutas), en el grupo con diafisectomía alcanzaron un 33% (15 pacientes) de los cuales 8 necesitaron revisión; sin embargo discuten que son comparables con las artroplastias cementadas.

Otro artículo interesante, es el publicado por Davlin y Amstutz en el Journal Americano, en que compara 74 artroplastias cementadas convencionales con 37 reemplazos cementados de superficie tipo Tharies de Zimmer, clasificados según criterios de Crowe6,16.

Complicaciones mayores de no revisión

Todas las complicaciones mayores (neurapraxia, infección, luxación) que no necesitaron revisión ocurrieron en los pacientes con artroplastia convencional, pero las revisiones por aflojamiento ocurrieron más en los reemplazos e superficie. De las 111 caderas, 35 requirieron revisión, por lo que los autores tratan de buscar otros recursos quirúrgicos en pacientes jóvenes.

En 1991, Ferian y Sanen presentan la casuística de Mälmo, en 21 caderas con seguimiento mayor a 5 años, todas cementadas y con reconstrucción mediante injertos en trece17. De estas caderas han revisado nueve, lo que nos pone alerta sobre la necesidad de revisiones futuras en este tipo de pacientes, pero son enfáticos en mostrar que los pacientes agradecen estos años en que gozan de simetría en sus extremidades, sin cojera no dolor, “aún después de repetidas revisiones”18,19,20.

En los años recientes, García, Schultzer, Jasty, Torusi y Hasegawa realizan pocos aportes en cuanto técnica y manejo postoperatorio; sólo Torisu propone el uso de la prótesis bipolar, sin colocar injertos, para modelar el hipoplásico e incipientemente formado acetábulo, que gracias al efecto de la doble fricción va mejorando la cavidad acetabular preparándola para una revisión futura, de ser necesario.

Por lo demás, siempre se comparan casuísticas en general no muy numerosas, heterogéneas, con diferentes abordajes y técnicas quirúrgicas, realizados por múltiples autores, lo que puede dar errores de vicio que impidan un adecuado seguimiento a una simple técnica; esto me motivó a realizar un verdadero análisis de cual pudiese ser la mejor forma de llevar a cabo un estudio prospectivo, con parámetros estrictos preestablecidos y con casos similares, que pudieran darnos luces en cuanto el abordaje y el criterio terapéutico para este difícil grupo de pacientes.

Abstract

Since the beginning of Total Hip Arthroplasty in the early 60’s, the improvements in Surgical Techniques, dealing with complications and Revision Hip Surgery have been extended the indications to a selected kind of patients, whose pathology and age had limited the utility of the Hip replacement; nevertheless, asults with Untreated Congenital Hip Dislocation could be better with this kind of surgery.

In this firts part, there’s a Bibliographic revision about the solutions to this difficult probleam, even since Sir John Charnley had publicized his first papers, to the modern treatment in the big Orthopaedic Centers.

Key words: Arthoplasty, hip, untreated congenital dislocation, bibliographic revision.

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