Artroplastia Total Híbrida de Cadera en Luxación Congénita Inveterada

Estudio prospectivo en Nariño

Dr. Nicolás Restrepo Giraldo

La luxación de cadera presenta una alta tasa de incidencia en nuestro país, y aún más en la región donde ejerzo como ortopedista. Existiendo personal calificado en nuestra región sólo desde hace aproximadamente 15 años, la cantidad de caderas congénitas que permanecieron sin reducir es notoria.

Al iniciar mi ejercicio en el departamento de Nariño, empecé a ver con sorpresa la cantidad de patología displásica de cadera que se encontraba a diario en la consulta hospitalaria y aún privada, pacientes jóvenes buscando solución a su dolor y cojera , tal vez soportada durante los mejores y más productivos años de su vida. Enfrentado al reto, inicié mi recopilación bibliográfica, que como analizo en el marco teórico, inicia de ser desconsoladora, casi prohibida y muy difícil técnicamente, a procurar intentarla, siempre bien indicada, quitándole campo a la artrodesis y a otros procedimientos que aunque mejoran el dolor, no retornan al paciente a un nivel funcional, laboral y social al paciente adecuado.

Asimismo, revisando el índice de autores y temas de la revista de la SCCOT, a pesar de ser un país con alta incidencia, no existen publicaciones en este campo; de igual manera, los grandes libros de consulta en Ortopedia y especialmente en artroplastia, dedican pocas páginas y con frecuencia escasos párrafos a este problema, antes tabú pero que ahora, con las mejores técnicas de revisión, facilidad en la obtención de aloinjertos y demás tecnología, permiten brindarle a nuestros pacientes soluciones concretas. Por esto parte de nuestro se justifica con una recopilación bibliográfica, lo más extensa posible sobre la displasia y luxación congénita del adulto, sus repercusiones anatómicas y biomecánicas y el enfoque terapéutico en el tiempo.

El estudio prospectivo, de igual forma, nos permite analizar mediante una técnica quirúrgica, estandarizada gracias a un grupo piloto previo, los beneficios en este grupo de pacientes, así como los resultados iniciales, que posteriormente serán a largo plazo, dando campo a futuros estudios tanto clínicos como experimentales, con el fin de lograr avances científicos y tecnológicos, tanto en los diseños potésicos, como en la técnica quirúrgica, manejo y rehabilitación posterior de los pacientes aquejados de luxación o subluxación residual.

Objetivos

1. Realizar una revisión bibliográfica concienzuda sobre las artroplastias totales de cadera en pacientes con subluxación o luxación residual inveterada de cadera.
2. Iniciar un protocolo de evaluación prequirúrgica de los pacientes afectados con luxación o subluxación residual de caderas, que ameriten un procedimiento de artroplastia total.
3. Hacer un análisis radiológico que permita predecir las dificultades técnicas al realizar la artroplastia.
4. Estandarizar una técnica quirúrgica que permita hacer un seguimiento real de casos similares a largo plazo.
5. Establecer un grupo piloto inicial, comparando diferentes modelos de prótesis y técnicas quirúrgicas, con el fin de hallar un patrón estándar que permita realizar un estudio prospectivo.
6. Evaluar los resultados en artroplastias totales de cadera de tipo híbrido, de pacientes con subluxación o luxación congénita de cadera inveterada, incluidos en un protocolo de estudio y con más de un año de seguimiento.

Pregunta de investigación

La artroplastia total de cadera de tipo híbrido, realizada en pacientes con subluxación o luxación congénita de cadera, es un método quirúrgico que brinda beneficios al paciente.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Se realizó un estudio prospectivo tipo serie de casos, basado en un estudio piloto previo, con casos no incluidos en el estudio final, de pacientes quirúrgicos con un mínimo de 12 meses de seguimiento.

Población y muestra

Se incluyeron, aquellos pacientes con subluxación o luxación congénita de cadera inveterada, con clasificación radiológica Eftekhar C o Duque después de un estudio piloto previo, fueron incluidos en un grupo homogéneo de estudio y a quienes se realizó artroplastia total de cadera de tipo híbrido, con un solo tipo de prótesis, y que al momento del corte tenían un seguimiento mayor a doce meses.

Por una serie de casos no se necesita un cálculo del tamaño de la muestra; todos aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron aceptados en el grupo inicialmente y sólo si en el acto quirúrgico se indicaba cambio en la técnica, se excluían de la muestra.

Intervención

Se utilizó la prótesis total de cadera híbrida Aesculap, tallo cementado tipo Centrament y componente acetabular Plasmacup de 28 mm, como único implante en el estudio. Este sistema se eligió, según criterio del autor, considerando que respondía a las mejores expectativas técnicas para este difícil procedimiento.

Lo anterior luego de realizar el análisis en cinco caderas, con diferentes tipos de prótesis y métodos de implantación.

Variables dependientes

Se tiene en cuenta de manera objetiva un análisis radiológico previo a la cirugía y en el postoperatorio inmediato, que analiza la conformación radiológica del acetábulo verdadero, donde va a ser colocado el implante, y la conformación anatómica del canal femoral, evaluando la orientación de los componentes, así como su integración o posible aflojamiento con estudios secuenciales a seis meses y un año.

De igual manera, y a pesar de no ser la más relevante, utilizamos la escala de Harris para evaluar de manera estandarizada los cambios en cuanto al dolor, función, movilidad y ausencia de deformidad en controles iniciales postoperatorios, al primer mes, tercer, sexto, y duodécimo, posteriormente se hará una evaluación anual.

Variables de control

Son aquellos rasgos que entran a formar parte del protocolo, para comparar de manera homogénea aquellos pacientes incluidos en la muestra, con el fin de evitar el sesgo en el análisis estadístico, como:

•  Pacientes como subluxación o luxación de caderas no tratada, Eftekhar C o D, uní o bilateral y con sintomatología clínica de dolor y/o limitación funcional, susceptibles de mejorar con tratamiento quirúrgico.

•  Previo conocimiento de la patología y sus expectativas de tratamiento, que luego de recibir manejo no quirúrgico, éste no haya sido eficaz.

• Comprensión pro parte del paciente y de su familia de las dificultades técnicas y posibles complicaciones y en plena libertad de ese conocimiento hayan firmado autorización escrita para dicho procedimiento.

• Técnica quirúrgica todas las intervenciones fueron realizadas por el autor, mediante la misma posición, abordaje, técnica quirúrgica y cierre.

Profilaxis antibiótica: que hace parte del protocolo, mediante dosis previa de cefalosporina de primera generación antes de la cirugía y por cada 8 horas postoperatorio por seis dosis.

Profilaxis antiembólica: mediante el uso de enoxaparina a dosis variable según recomendación del internista.

Manejo analgésico: de común acuerdo con el anestesiólogo, quien colocaba previamente catéter peridural por dos días, más Diclofenac IM cada 8 horas por dos días y luego V.O. 50 mg/, c/8 horas.

Control postoperatorio: seguido de manera estrecha por el cirujano, iniciando deambulación precoz entre el primero o segundo día postoperatoria y de ser requerido, con la ayuda del mismo grupo de fisioterapeutas.

Criterios de exclusión

En aquellos pacientes que a pesar de cumplir los requisitos previos, hubo necesidad de cambiar la técnica quirúrgica, modificando la intervención, es decir, se tuvo que cementar, cambiar el diámetro interno del componente acetabular o fue imposible colocar la prótesis. Estos pacientes se excluyeron del grupo para estudio final, pero son tenidos en cuenta como complicaciones o dificultades técnicas para analizar en la discusión del resultado final. De igual forma, aquellos con seguimientos menores a un año, no fueron incluidos en este estudio, pero se tienen estadísticas y seguimiento para una presentación posterior a cinco años de seguimiento.

Plan de seguimiento

Se mantiene el protocolo de manejo antibiótico, analgésico y antiembólico en el postoperatorio. Se inicia deambulación con caminador entre el primer y tercer día, cuando se da de alta al paciente. Se controla en la segunda semana postoperatoria cuando se retiran puntos y se continúan controles secuenciales al primer mes, tercer, sexto y duodécimo mes de manera clínica y a partir del segundo año con controles semestrales; de igual manera, se controla radiológicamente en el postoperatorio inmediato a los tres, seis y doce meses.

Los criterios de inclusión, así como la autorización para la cirugía, fueron registrados en varias tablas, que posteriormente facilitaron el análisis estadísticos de las diferentes variables.

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