Discusión: Traumatologia Piomiositis de Obturadores

Esta enfermedad fue descrita por Scriba en 1885, desde entonces se han descrito muchos reportes de casos en las regiones tropicales y sólo hasta 1971 fue descrita en la población norteamericana por Levine, sin embargo, la literatura más reciente no muestra claramente una distribución tan selectiva de esta enfermedad en los trópicos7.

La etiología, mas no los factores predisponentes de las enfermedades infecciosas permanecen sin dilucidar. Sin embargo, la lesión previa de la musculatura parece ser el principal prerrequisito para el desarrollo de la piomiositis2, aunque es cierto que esta entidad es rara, no lo son las lesiones o traumas musculares, esto hace pensar que la asociación entre estos dos eventos es fruto solamente de una mayor incidencia de trauma muscular en la población general y no de relación causa-efecto. Este análisis se complementa con los reportes de Boeck3, Birkbeck2 y este mismo en donde no fue posible documentar un antecedente claro previo a la aparición de los síntomas en el área afectada. Por otra parte, se encuentran reportes de presentación creciente en pacientes con sida12.

El evento clínico más reconocido dentro de las afecciones pélvicas es el absceso del psoas, pero los sitios de mayor frecuencia de presentación de la piomiositis son el cuádriceps y el glúteo4,6. Es una entidad que presenta un gran compromiso sistémico del paciente aunque el compromiso del obturador interno y del piriforme son menos floridos en su presentación clínica. Simons clarifica esta situación, planteando la diferencia anatómica y funcional de los espacios retroperitoneal y retrofascial, lo que explica la presentación insidiosa del cuadro clínico de nuestra paciente en donde no existía un deterioro marcado del estado general13.

La piomiositis, es claro, tiene una presentación confusa y existe reportes en donde incluso entra en una gama de patologías productoras de gas en compañía de entidades como la fascitis necronizante. Dentro de la clínica hay tres fases con características clínicas y paraclínicas distintas; la primera, definida como fase invasiva con un desarrollo insidioso, dolor inespecífico de las áreas afectadas, eritema y edema local duro en donde la aspiración no tiene ningún papel. La segunda fase consiste en exacerbación cíclica de los síntomas durante las tres semanas siguientes, en donde la producción de pus se hace evidente y la punción recupera su validez como arma diagnóstica. La tercera fase consiste en un dolor exquisito, y fiebre fluctuantes con bacteremia y cultivos positivos sólo en 5% de los casos2,10,12.

Los pacientes con dolor inespecífico, persistente, en donde se han descartado patologías como artritis séptica, osteomielitis e incluso patología tumoral deben tener estudios de imágenes como el ultrasonido con alta sensibilidad pero con una mala definición del compromiso óseo por lo que se recomienda el uso del TAC y de la resonancia magnética que dan la localización anatómica, la extensión intraestructural clara que define la vía quirúrgica óptima para el drenaje abierto de la lesión y la toma de muestras para cultivo y patología con la subsiguiente remisión rápidamente progresiva de la sintomatología15,16

Desde el punto de vista paraclínico la VSG es la prueba de mayor ayuda para el médico ya que está presente en la mayoría de los pacientes, así como el conteo de células blancas que está aumentando en el 66% de los pacientes7.

El diagnóstico de la piomiositis requiere un alto índice de sospecha, esto es, en razón de la frecuente ausencia de signos clínicos específicos además de la superposición de éstos con los de otras patologías más frecuentes de tipo infeccioso, neoplásico y vascular. Se ha presentado el caso de una paciente en quien el cuadro clínico inicial sugería una artritis séptica de la cadera, se siguió el protocolo usual de diagnóstico llegando a descartarla, sin tener una segunda patología que explicara el cuadro. Es de anotar que el resultado de la gamagrafía ósea fue negativo aún en sus fases de perfusión y tisular, esto está de acuerdo con lo publicado, dejando a la medicina nuclear con un método diagnóstico poco sensible para esta enfermedad11. Por el contrario, la resonancia magnética demostró claramente una infiltración de los músculos comprometidos, que correlacionada con el cuadro clínico infeccioso, llevó al diagnóstico sin mayor dilación.

Es nuestro interés llamar la atención hacia esta entidad para lograr que casos como el descrito en este reporte sufran demora innecesaria en el diagnóstico para obtener tratamiento dirigido precoz que en algunos puede evitar procedimientos quirúrgicos, acortar la estancia hospitalaria y disminuir las complicaciones.

Bibliografía:

1. Allen CP: Streptoccocal myonecrosis: Survival by agresive surgical management. (Abstract) Aust NZJ Surg. 1994 Mar, 64: 3, 194-6.
2. birkbeck D; Watson JT. Obturator internus pyomyositis, A case report. Clin Orthop. 1995 Jul, 316, 221-26.
3. boeck HD: Noppen L; Desprechins B. Pyomyositis of the adductor muscles mimicking an dinfection of the hip. Diagnosis by magnetic Resonance imaging: A case report. J of Bone and Joint Surg, 1994 May, 76ª: 5, 747-50.
4. chiedozi LC: Pyomyositis: Review of 205 cases in 112 patients. Am J Surg 1979, 137: 255-59.
5. Gilio AE; Pahl MM; Barbosa RB; Henriques CL; Ejzenberg B; OkayY. Primary psoas abcess in a child. Case report and review of the literature. (Abstract) Rev Ost Clin Fac Med Sao Paulo, 1997 Sep, 52: 5, 267-70.
6. gupta s; Suri S, Gulatti M; Sing P. iliopsoas abcesses: Percutaneous drainage under image guidance. (Abstract) Clin Radiol, 1997 Sep , 52: 9, 704-7.
7. hall RL; Callahan JJ; Moloney E; Martinez S; Harrelson JM. Pyomyositis in a temperature climate, Presentation, diagnosis and treatment. J of bone and joint surg, 1990 Sep. 72ª: 8, 1240-44.
8. hansmann Y; Christman D: Group a streptococcus Pyomyositis. (Abstract) Presse Med, 1988 Jan 24, 27: 3, 110-2.
9. mills WJ; Swiontkowski MF. Fatal group A stretococcal infection with toxic shock syndrome: Complicating minor orthopaedic trauma. J orthop trauma, 1996 apr, 10:3, 149-55.
10. liew KL; Choong CS; Liu TN et al; Pyomyositis in childhood: a case report. (Abstaract) Chung Wha l Hsueh Tsa Chiih (taipei), 1998 aug, 61:8, 488-91.
11. patel SR; Olenginski TP; Perruquet JL; Harrington TM; Pyomyositis: clinical factures and predisposing condictions. J Rheumatol, 1997 Sep, 24: 9, 1734-8.
12. Rodgers WB; Jotlowski ML; Mintzer CM. Pyomyositis in patients who have the human inmunodeficiency virus. A case report and review of the literature. J bone and joint surg, 1993 apr, 75ª: 4, 588-92.
13. Simons GW; Sty JR; Starshack RJ. Retrperitoneal and retrofascial abcesses: A review. J bone an djoint surg, 1983, 65ª: 1041-58.
14. Terra L; Pellicano S; Millano M; Tropical pyomyositis. A case report. (Abstract) Minerva Med, 1997 Dec, 88: 12, 533-5.
15. Wu TL, Huang CH, Awang DY, Lai JH, Su RY: Primary pyogenic abscess of the poas muscle. Int orthop, 1998, 22: 1, 41-3.
16. Wysoki MG; Angeid Bachman E; Izes BA: Iliopsoas myositis mimicking appendicitis: MRI diagnosis. (Abstract) Skeletetal Radiol 1997 May, 26: 5, 316-8.