Análisis Multivariado: Influencia del Descenso y Lateralización del Trocánter

Se realizó un análisis multivariado cruzando las diferentes variables comparando preoperatorio y postoperatorio de la siguiente manera:

1. Relación artículo-trocantérica con:

• Edad
• Trendelenburg
• Fuerza
• Indice de Sharp
• Indice de Wiberg
• Indice de profundidad
• Indice de Mose
• Angulo Cervico-diafisiario

2. Edad con Trendelenburg

Los análisis multivariado y de normalidad mostraron diferencias significativas sólo en relación con la modificación del ángulo cervico-diafisiario después del descenso y lateralización del trocánter mayor mostrando en el postope-ratorio aumento de dicho ángulo hacia valores de normalidad.

La relación de la cojera de Trendelenburg preoperatoria y postoperatoriamente mostró que las diferencias eran significativas a favor de la desaparición de la cojera de Trendelenburg al final del seguimiento después de realizado el descenso del trocánter mayor.

La correlación de la relación artículo-trocantérica y con los diferentes índices de cubrimiento, congruencia y profundidad del acetábulo mostró que las diferencias encontradas no eran significativas. Igual sucedió con la fuerza muscular la cual no se modifica en forma significativa con el postoperatorio.

Análisis y discusión

Los resultados obtenidos en esta investigación permiten confirmar la hipótesis enunciada inicialmente en el sentido de que el descenso del trocánter mayor en pacientes menores de 18 años no modifica la congruencia, ni el cubrimiento de la cabeza femoral, tal y como lo demuestra el análisis multivariado, el cual sugiere que las diferencias observadas son debidas al azar. Lo anterior, hace pensar que para lograr la modificación de la morfología del acetábulo con el descenso del trocánter mayor es necesario llevar a cabo dicho procedimiento antes de los 8 a 10 años de edad, época límite aceptada en la literatura14, 28 para la maduración del acetábulo. Esto se corrobora aún más si tenemos presente que el 80% de los pacientes de nuestro trabajo tenían una edad superior a los 10 años.

También es necesario tener presente que la mayoría de nuestros pacientes presentaban secuelas de Enfermedad de Perthes, condición patológica que modifica muy levemente la morfología del acetábulo, por lo menos en términos de profundidad e inclinación.

En relación con la hipótesis de la mejoría de la fuerza muscular por lo menos en un grado después del descenso del trocánter mayor, no se pudo hallar significancia, a pesar que la cojera de Trendelenburg desapareció en el 60% de las caderas operadas lo cual hace pensar que la medición subjetiva de la fuerza muscular por la escala de Smith, Iddings, Spencer y Harrington9 no tiene la suficiente sensibilidad que permita la correlación con la funcionalidad de la articulación coxo-femoral, pues es lógico pensar que si desaparece la cojera de Trendelenburg se deba muy probablemente a la mejoría mecánica de la musculatura abductora. Por esta razón, los autores estábamos interesados originalmente en medir la fuerza abductora en forma objetiva con el uso de un dinamómetro, pero la falta de una medición preoperatoria y reportes previos de la literatura18 que muestran la variabilidad de la medición de la fuerza en niños, nos llevaron a no realizar esta evaluación. Sin embargo, esperamos poder implementar la medición preoperatoria de la fuerza abductora para poder hacer un seguimiento más preciso y determinar a la postre si realmente se modifican la fuerzas, pues lo que en última instancia se busca con el descenso del trocánter mayor es ampliar el radio de aplicación de la carga sobre el acetábulo durante las diferentes fases de la marcha para así poder disminuir la carga por unidad de superficie4, 18.

La observación en relación con la mejoría del ángulo cervico-diafisiario después del descenso del trocánter mayor, aún en pacientes por encima de los10 años de edad, se contrapone con los diferentes estudios efectuados en la enfermedad de Perthes tratada con osteotomía femoral varizante, en los cuales se ha encontrado que el ángulo cervico-diafisiario no mejora después de los 8 a 10 años de edad.

Esto probablemente se deba a que en presencia de una fisis capital femoral abierta con un trocánter mayor descendido se establece una competencia de crecimiento a favor de la fisis capital femoral que de manera indirecta ocasiona un aumento del ángulo cervico-diafisiario, situación esta que ha sido corroborada en sentido contrario cuando se efectúa artrodesis de la cadera en pacientes menores de 14 años cuando permanece permeable la fisis del trocánter mayor, sucediendo el fenómeno contrario, esto es generándose una deformidad en varo de la artrodesis. Es indudable que estas modificaciones de crecimiento e inclinación de la cadera con el descenso del trocánter mayor, también tienen una relación directa con la irrigación y la contribución de la fisis de éste al crecimiento de la región intertrocantérica externa y posterior, lo cual determina un crecimiento en varo cuando no está presente el crecimiento de la fisis capital femoral y en valgo cuando estando presente ésta última, se ha modificado la primera con un procedimiento como el descenso del trocánter mayor.

Observaciones de los autores en algunos pacientes han sugerido que descenso del trocánter mayor practicado alrededor de los 8 años produce un aumento de la profundidad del acetábulo con mejoría en el cubrimiento de la cabeza femoral principalmente en pacientes con displasia de la cadera en desarrollo, lo que sugiere la necesidad de estudiar en forma independiente esta patología en pacientes que por alguna u otra razón tienen una relación artículo-trocantérica negativa.

La no modificación de la gota de lágrima después del descenso del trocánter mayor en la mayoría de los pacientes, a pesar de tener una gota de lágrima displasica previo al procedimiento corrobora la afirmación de que esta estructura se modifica hasta los 8 años aproximadamente, momento en el que se empieza a indicar el descenso del trocánter mayor7, 20.

Una situación que es necesario tener presente hace referencia a los procedimientos en el acetábulo realizados antes del descenso del trocánter mayor, los cuales muy seguramente ya habían modificado en forma previa los diferentes índices de cubrimiento, profundidad y congruencia, por lo tanto era de esperarse que el procedimiento quirúrgico no modificara esta porción de la articulación ya intervenida. Sin embargo, se conoce que el descenso del trocánter mayor efectuado en edades tempranas en presencia de displasias acetabulares límites conllevan al descubrimiento progresivo de la cabeza femoral por la modificación del ángulo cervico-diafisiario y de ahí la recomendación de una corrección previa a simultánea de dicha displasia acetabular.

En general podríamos decir que el descenso del trocánter mayor debe llevarse a cabo cuando la relación artículo-trocantérica se encuentre negativa, aún en ausencia de cojera de Trendelenburg, porque a pesar de que no se ha podido demostrar que dicho procedimiento modifica la morfología del acetábulo, se sabe que la historia natural de la relación artículo-trocantérica negativa es la de una artrosis con pinzamiento supero-externo, tal como lo han podido verificar Bombelli y otros autores4, 18. De cualquier manera se hace necesario evaluar en un estudio a largo plazo la congruencia y cubrimiento de la cadera en los descensos del trocánter mayor efectuados alrededor de los 8 años de edad.

Esto probablemente permita en un futuro concluir que es preferible hacer el descenso del trocánter mayor a una edad mucho más temprana que la recomendada por la literatura20, máxime teniendo en cuenta los pobres resultados de las epifisiodesis del trocánter mayor.

Conclusiones

Es indudable que en un estudio como el presente de serie de casos y con un análisis multivariado que demuestra diferencias significativas en relación con las diferentes variables analizadas, más que conclusiones lo que podemos establecer son sugerencias o recomendaciones sobre el procedimiento analizado.

El descenso del trocánter mayor no modifica en forma significativa la movilidad articular, ni siquiera en términos de mejoría de la abducción de la cadera.

La cojera de Trendelenburg mejora después del descenso del trocánter mayor en la mayoría de los pacientes más no en todos ellos.

La modificación de la fuerza muscular después del descenso del trocánter mayor no se correlaciona de manera directa en todos los pacientes con la desaparición de la cojera.

El ángulo cervico-diafisiario aumenta con el descenso del trocánter mayor aún en pacientes mayores de 10 años.

El descenso del trocánter mayor no modifica la morfología del acetábulo en términos de congruencia, profundidad e inclinación del mismo.

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