Análisis de Resultados: Fijación anterior de la Columna Torácica y Lumbar

Generalidades

Entre febrero de 1987 y febrero de 1997 (10 Años), se llevaron a cabo 36 procedimientos quirúrgicos de columna torácica y lumbar por la vía anterior, en diferentes instituciones hospitalarias del país, teniendo como base el Hospital Militar Central.

De los 36 procedimientos, 22 (61.1%) se realizaron en pacientes del sexo masculino y 14 (38.9%) en pacientes del sexo femenino, con una relación masculino / femenino de 1.57 / 1.00. Con relación a la edad se encontró una media de 33.7 años, con una desviación estándar de 14.2 años, mínima de 15 años y máxima de 73 años.

Con respecto a las indicaciones de la técnica, fueron: fracturas por estallido 26 (72.2%) casos, tuberculosis vertebral 5 (13.9%) casos, metástasis 3 (8.3%) casos y discopatía postraumática 2 (5.6%) casos (Figura 2).

Fig. 2 Distribuición general según indicación quirúrgica.

En cuanto al nivel de fijación, se realizaron en el nivel toracolumbar 17 (47.2%) casos donde el segmento más comprometido fue L1; sigue en frecuencia el nivel lumbar con 12 (33.3%) casos y el nivel torácico con 7 (19.5%) casos (Figura 3).

TORACO LUMBAR ….17
LUMBAR……………….12
TORACICO……………..7

Fig. 3 Distribución general según nivel de fijación.

En cuanto al abordaje, el empleado con mayor frecuencia fue el de tipo toracofrenoabdominal (transpleural retroperitoneal) en 16 (44.5%) pacientes, abdominal (lumbotomía retrope- ritoneal) en 8 (22.2%) pacientes, torácico (transpleural) en 7 (19.5%) pacientes y el abordaje toracoabdominal (extrapleuralretroperitoneal) en 5 (13.8%) pacientes (Figura 4).

TORACO ABDOMINAL TRANSTORACICO 16
LUMBOTOMIA ……………………………………8
TORACO ABDOMINAL EXTRAPELURAL…..5
TRANSTORACICO……………………………….7

Fig. 4 Distribuición general según abordaje.

Los procedimientos vertebrales asociados a la fijación fueron: corpectomía en 27 (75%) casos, curetaje en 5 (13.8%) casos de tuberculosis vertebral y en 4 (11.2%) casos no fue necesario realizar ningún procedimiento asociado, aparte de la artrodesis más fijación interna.

El tipo de injerto empleado en los procedimientos fue en su mayoría de costilla libre 14 (38.8%) pacientes, costilla pediculada vascularizada 10 (27.8%) pacientes, cresta ilíaca tricortical 9 (25%) pacientes, cresta ilíaca bicortical en 2 (5.5%) pacientes. Con respecto al injerto ilíaco, actualmente recomendamos utilizar el bicortical con el fin de conservar el borde de la cresta, evitando así la alteración estética en la cintura pélvica del paciente; por otra parte, siendo la fijación lo suficientemente rígida para evitar el colapso óseo, hace innecesaria la toma del injerto tricortical. En 1 (2.8%) paciente con cáncer metastásico de tiroides, dada su expectativa de vida corta, se utilizó en lugar de injerto óseo, polimetilmetacrilato.

El número de vértebras fijadas fue en promedio de 2.083 con una desviación estándar de 0.50 vértebras, mínimo de 2 y máximo de 7 vértebras.

La inmovilización postoperatoria se efectuó con ortesis removibles en 29 (82.8 %) casos, siendo estas TLSO en 25 (69.4%) casos y LSO en 4 (11.1%) casos. Otro tipo de inmovilización empleado fue corsé de yeso 5 (13.9%) casos, especialmente indicado en pacientes poco colaboradores o que no tenían capacidad económica para adquirir la ortesis removible; en 1 (2.8%) caso se empleó corsé de Jewett.

Con respecto a las complicaciones, se dividieron en tres tipos: las secundarias al abordaje quirúrgico, las inherentes a la técnica de fijación – artrodesis y un grupo de complicaciones generales.

Las complicaciones del abordaje quirúrgico se presentaron en 4 (11.1%) pacientes, y están representadas por: hernia diafragmática 1 (2.8%) paciente, derrame pleural 1 (2.8%) paciente, hemotórax de difícil resolución 1 (2.8%) paciente y ruptura de peritoneo 1 (2.8%) paciente.

Las complicaciones de la técnica quirúrgica fueron: infecciones 3 (8.3 %) casos (2 profundas y 1 superficial), falla ósea 1 (2.7%) caso por seudoartrosis lumbar. Se presentaron 3 (8.3%) casos de falla de material, 1 (2.7%) caso por ruptura de una barra de Harrington de 1/8 de pulgada, y 2 (5.5%) casos por ruptura de tornillos de 6.5 mm de AO. Vale la pena mencionar acerca de estos 3 casos de falla de material, que fue utilizada una fijación no autoestable, es decir sin acople fijo entre barra y tornillo.

Como complicaciones generales inherentes a la técnica, se presentaron 2 (5.6%) casos (1 neumonía, 1 derrame pleural) y hubo una muerte intraoperatoria por complicación anestésica. Durante el seguimiento se presentaron, 1 psicosis reactiva, 1 descompresión insuficiente del canal y 4 decesos, de los cuales 3 fueron secundarios a metástasis multisistémicas y 1 secundario a pancreatitis.

Winter y cols.17 con base en su experiencia, argumentan que la cirugía de fusión espinal anterior es un procedimiento seguro y efectivo por su tasa baja de complicaciones, siendo atribuidas a la cirugía misma 11.5%, paraplejía 0.2%, infección 0.6%, muerte 0.3%. Paul McAfee y cols.15 han reportado una tasa de complicaciones del 20% (37/185), compuesta por 6 casos de pseudo-artrosis, 4 hematomas postoperatorios, 1 muerte por coagulación intravascular diseminada, 2 infecciones urinarias y 2 atelectasias.

En nuestra casuística, 19 (52.7%) pacientes presentaban déficit neurológico preoperatorio y 17 (47.3%) pacientes se encontraban neuroló-gicamente normales; ninguno de los pacientes se deterioró neurológicamente con la cirugía.

Retiro del material se llevó a efecto en 3 (8.3%) casos, 2 por infección y 1 por seudoartrosis; en 33 (91.7%) casos no se realizó retiro de material.

Las instituciones en las cuales se llevaron a cabo los procedimientos, fueron: Hospital Militar Central 14 (38.9%) casos, Hospital Departamental de Nariño 11 (30.6%) casos, Hospital Universitario del Valle 5 (13.8%) casos; los 6 (16.7%) restantes se efectuaron en diversos centros de Santa Fe de Bogotá y otras ciudades del país.

En cuanto a los implantes utilizados, estos fueron: Instrumentación Analítica 88.9 % (32/36), Universal (Colombia) 8.3% (3/36) y Universal Spinal System (U.S.S. – AO) 2.8% (1/36). El número de tornillos transcorporales colocados fue de 144.

El promedio de seguimiento fue 71.6 meses, con una desviación estándar de 38.9 meses, mínimo 8 meses y máximo 132 meses.