Ética: Distrofia Simpática Refleja en las Fracturas del Extremo Distal del Radio

Por ser un trabajo retrospectivo que busca determinar el riesgo relativo indirecto de un tratamiento aceptado y útil como es la fijación percutánea en las fracturas del extremo distal del radio y su relación con la distrofia simpática refleja entidad común y muy incapacitante, y que si es prevenida o al menos diagnóstica a tiempo se puede controlar y aún curar en forma rápida, consideramos los autores que el presente estudio es éticamente válido y de gran beneficio para la población afectada ya que llama la atención sobre la asociación de estas entidades y la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoz.

Resultados y Análisis Descriptivo

Se revisaron las historias clínicas y archivos radiológicos de 261 pacientes, de los cuales se excluyeron 28 por datos insuficientes. De los 233 restantes, 49 cumplieron los criterios diagnósticos de DSR (casos) y 184 sin DSR fueron incluidos en el grupo de controles. Los datos fueron recolectados en el formato diseñado para tal fin. Los criterios diagnósticos para DSR fueron, dolor de distribución polineuropática mayor de 10 días de evolución y uno o más de los siguientes: presencia de cambios tróficos, edema, atrofia de Sudeck.

Los pacientes con DSR tuvieron una edad promedio de 55.6 años (13 – 84 a.) y los pacientes sin distrofia tuvieron una edad promedio de 45.6 años (16 – 95 a.) El grupo etáreo de mayor incidencia de DSR fue de 50 a 59 años, con 21 pacientes constituyendo el 48 % del total de los 49 pacientes. La presencia de DSR por debajo de los 50 años fue baja, con 10 pacientes para un 20.5% del total. En el grupo sin DSR la distribución por grupos etáreos fue más homogénea. Coincidió la mayor frecuencia en el grupo de 50 a 59 años, pero en este caso con un porcentaje menor, del 23.4%.

Por sexo hubo predominio femenino en ambos grupos, siendo mayor el porcentaje de mujeres en el grupo de DSR, de 85.7% comparado a un porcentaje de 62% en el grupo sin distrofia.

El mecanismo de trauma más frecuente fue caída, con 39 pacientes en el grupo de DSR para un 79.6%, y 145 pacientes del grupo sin DSR para un 78.8%.

Se utilizó la clasificación de Fernández de las fracturas del extremo distal del radio, encontrando un mayor porcentaje en ambos grupos para el grado 1, con un 70% en el grupo con DSR y un 61.7% en el grupo sin DSR.

La presencia de fracturas abiertas fue de tres pacientes para un 6.1% en el grupo de DSR y de 3 pacientes para un 1.6% en el grupo control. Cabe anotar que todas se clasificaron como grado 1 en la clasificación de Gustilo y Anderson, y ninguna cursó con infección.

Dos pacientes en el grupo de casos (DSR), con un 4%, y 4 pacientes en el grupo de control, para 2.2%, presentaron fracturas bilaterales, anotando que uno de los pacientes presentó distrofia de compromiso bilateral y el otro unilateral.

Los pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos, requirieron una segunda intervención en un 4% en el grupo de DSR, realizándose ésta 23.5 días en promedio, después de la primera cirugía. En el grupo sin distrofia, 3.2% requirieron una segunda intervención después de un promedio de 17.7 días. En todos los casos el primer procedimiento fue una reducción cerrada y el segundo una reducción abierta.

Hubo trauma asociado en un 24.5% de los pacientes con DSR con un total de 9 tipos de lesiones, siendo el más frecuente el trauma abdominal, presente en tres pacientes. En el grupo de control el porcentaje fue de 18.5%, con 25 tipos de lesiones, siendo los más frecuentes lesiones en el carpo en 5 pacientes, y trauma craneoen-cefálico en 3 pacientes.

En cuanto al diagnóstico diferencial, hubo un paciente en el grupo con distrofia con síndrome de túnel del carpo, y tres en el grupo de control. Ninguno de ellos presentó DSR asociada.

Analizando el tratamiento efectuado, se encontraron cinco grupos de tratamiento que fueron: inmovilización ‘in situ’, reducción cerrada e inmovilización (pinza de azúcar, yeso BMC y ABMC), reducción cerrada más fijación percutánea (clavos cruzados o paralelos), reducción abierta y osteosíntesis (placas, tornillos interfrag-mentarios y alambre de soporte balalaika), y otros como ligamentotaxis por fijación externa, y tratamientos realizados por empíricos.

El mayor porcentaje se ubicó en el grupo de reducción cerrada y fijación percutánea tanto en los casos (50%), como en los controles (30.8%). Del total de las fracturas del grupo de DSR un 76% recibieron tratamiento quirúrgico, mientras que en el grupo control, éste se llevó a cabo en un 61.2%.

Se analizó el tipo de anestesia utilizada para el tratamiento en cada uno de los grupos. En el grupo de DSR se aplicó anestesia general en un 40%, regional en 15.6%, y local en 44.4%. Para el grupo control dichos porcentajes fueron 42.5%, 20.5%, y 37%, respectivamente.

En el grupo de pacientes con DSR, estuvo presente la atrofia de Sudeck en 23 pacientes para un 46.9%.

En cuanto al tratamiento, se le realizó fisioterapia a 39 pacientes para un 79.6%, se les formuló antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina a 10 pacientes para un 20.4%; en 17 pacientes se formularon benzodiacepinas (diazepam), para un 34.7%, y se prescribieron AINES en 3 pacientes para un 6.1%.

El intervalo de tiempo entre la fecha del trauma y el momento en que se hizo el diagnóstico de DSR fue entre 17 y 185 días, con un promedio de 59 días. Al momento del último control de los pacientes con DSR, 26 pacientes (53.1%), presentaron resolución completa de los síntomas, 20 pacientes (40.8%), presentaron una mejoría parcial y 3 pacientes (6.1%) no presentaron mejoría.

Análisis inferencial

Mediante análisis de chi cuadrado y riesgo relativo indirecto (OR), se obtuvieron los siguientes grados de significancia para los factores de riesgo:

• Fijación percutánea: se obtuvo una mayor incidencia de DSR comparándolo con el grupo de pacientes con tratamiento ortopédico (reducción cerrada e inmovilización, y con inmovilización ‘in situ’), con una p=0.014 . El valor del chi cuadrado fue de 6.02. El OR fue de 2.72 para un intervalo de confianza para el 95% entre 1.13 y 6.67, lo cual es significativo.

• Tratamiento quirúrgico (RC y FP, RA y FI, Ligamentotaxis): Se obtuvo una mayor incidencia de DSR comparado con el tratamiento ortopédico con una p=0.05. El valor del chi cuadrado fue de 3.66. El OR fue de 2.08 con intervalo de confianza entre 0.92 y 4.8. Estos resultados significan que la asociación es limítrofe.

• Sexo femenino: comparado con el sexo opuesto se obtuvo una mayor incidencia de DSR con una p=0.0017. El valor del chi cuadrado fue de 9.87. El OR fue de 3.68 con intervalo de confianza entre 1.48 y 9.54. Esta asociación es significativa.

• Edad mayor de 50 años: comparado a los pacientes de menor edad se obtuvo una mayor incidencia de DSR con una p=0.000017 y un chi cuadrado de 18.45. El OR fue de 4.75 con IC de 2.12-10.84, lo cual es significativo.