Resultados: Tratamiento de la seudoartritis congénita de tibia
La unión fue obtenida con el tratamiento inicial en 6 casos. En un caso, no hubo unión en el sitio de seudoartrosis y se asoció con una consolidación tardía en el sitio del alargamiento que requirió retiro temporal del fijador, recolocación con nueva resección del foco de seudoartrosis, compresión término-terminal más colocación de injerto óseo autólogo, obteniéndose la unión.
El tiempo de unión ósea en el sitio de seudoartrosis fue de un rango de 3 a 5 meses con un promedio de 4 meses.
El tiempo de consolidación y corticalización del alargamiento fue de un rango de 6 a 10 meses, con un promedio de 8.2 meses.
El porcentaje de alargamiento estuvo en un rango del 13% al 47% del segmento acortado, con un promedio de 25.8%.
La deformidad se corrigió totalmente en el sitio de seudoartrosis en 6 casos. En un caso en el que se obtuvo unión en el sitio de seudoartrosis quedó una deformidad residual de 15 grados, la cual durante un seguimiento de 3 años evolucionó con recidiva de la deformidad angular llegando a 30 grados más obliteración del canal medular, que requirió osteotomía de alineación más colocación de fijador externo de Ilizarov.
Seis (6) pacientes presentaron proceso infeccioso en el trayecto de los alambres colocados en el aro proximal, los cuales se manejaron con antimicrobianos I.V.; dos pacientes requirieron de recolocación de los alambres de Kirschnner.
Se presentó una corticotomía incompleta que requirió de intervención quirúrgica.
Un paciente presentó durante la fase de alargamiento por distracción, contractura en flexión de rodilla que requirió movilización bajo anestesia y al retiro del fijador se realizó deflexión de rodilla.
Discusión
En la revisión de la literatura se encontró que la serie de casos reportados es escasa y son estudios multicéntricos, con diversidad de tratamientos, demostrando que no se cuenta aún con un manejo definitivo de esta entidad.
Morrisey15 comparó diferentes métodos de injerto; utilizando solamente injerto óseo obtuvo el 12.5% de buenos resultados. Mcfarland obtuvo el 7% con injertos en puente y en el injerto pediculado de tibia cruzado obtuvo un 53% de buenos resultados.
Otro método de tratamiento usado frecuentemente es la fijación intramedular más injerto óseo; el rango de buenos resultados oscila de 54 al 76% Umber23 Andersen2.
Las técnicas microvasculares le han dado mayor importancia a los injertos vascularizados de peroné. En la revisión de la literatura de los últimos 5 años se encontró, que la tendencia actual es el manejo con injerto vascularizado de peroné con alto porcentaje de union ósea.
Gilbert, A.9, Pho, R.W.H19, Simons, R.B.20 Staniski, D.F.21, Weiland, A.J.24, Ilizarov13 y Gracheva13 en 1971 reportaron 16 pacientes con resultados del 100% de unión.
Gracheva y col.10 1981, reportaron resultados de Ilizarov a largo plazo de 87 casos obteniendo el 91% de unión.
Adrianov1en 1983 reportó buenos resultados combinando el fijador de Ilizarov más colocación de injerto óseo en la seudoartrosis.
Rajacich col.18, en 1991 reportan buenos resultados utilizando el fijador de Ilizarov.
Paley y col.17en 1992 reportaron 16 casos ,tratados con el fijador de Ilizarov con una taza de unión del 100%.
Fundamentalmente la seudoartrosis congénita de tibia no tratada previamente son buenos candidatos para tratamiento cerrado según Ilizarov13, mientras que los casos operados previamente deben ser tratados con reducción abierta y resección del sitio de seudoartrosis. Los defectos óseos a nivel de la seudoartrosis son tratados por acortamiento inmediato con aplicación término-terminal de injertos de banco o un trasporte óseo gradual.
Uno de los principios más importantes del tratamiento a nivel de la seudoartrosis que protege contra la refractura es la maximización del área de consolidación. La reducción abierta o cerrada con inserción de un extremo dentro del otro es uno de los métodos de ampliación del diámetro de contacto; se puede ayudar con injerto óseo para aumentar el volumen óseo en el sitio de la seudoartrosis.
Si el sitio de seudoartrosis es resecado, esta debe ser radical, incluyendo todo el tejido fibroso circunscrito hasta encontrar planos de tejido blando normal. La resección debe ser extensa arriba y abajo del nivel de la cavidad medular esclerosada, hasta obtener un canal medular abierto y bien vascularizado. La TAC y la resonancia pueden ayudar a determinar la extensión de la resección.
La deformidad angular puede ser corregida inmediatamente si no hay una contractura importante y si la reducción abierta más resección son realizadas. Para la corrección de la deformidad, dos niveles de fijación con cada segmento óseo proximal y distal al sitio de la seudoartrosis congénita son requeridos; cuando el segmento distal es corto esto puede requerir una fijación del pie como un segundo nivel particularmente cuando el tobillo es rígido.
La discrepancia de longitud es corregida por distracción de corticotomía proximal, o sitio de seudoartrosis.
El grupo de pacientes estudiados en este trabajo fue representativo dada la complejidad e infrecuencia de esta patología. En todos se encontraron alteraciones a nivel del tobillo consistentes en una desviación en valgo acompañada de un cartílago de crecimiento poco desarrollado, angulado y una epífisis pequeña, lo cual no conduce a un adecuado crecimiento y si a una migración distal de la seudartrosis más acortamiento y angulación.
La taza de unión final en este estudio fue del 100% lo cual es similar a lo reportado por Ilizarov y Paley.
Durante el seguimiento a mediano plazo no se presentó ningún caso de refractura pero sí una recidiva de la deformidad angular que requirió ostetomía de alineación. Ilizarov recomienda que la deformidad angular debe ser corregida en forma completa en todos los planos y niveles especialmente en el sitio de seudoartrosis, simi-larmente la deformidad angular atribuible a la desviación axial en la zona de distracción del alargamiento debe ser valorada y corregida para evitar una deformidad y por ende una posible refractura.
Stanniski21 sigue los principios de Ilizarov pero recomienda al retiro del fijador la colocación de un clavo intramedular más ortesis para evitar la recidiva de la deformidad angular.
Las complicaciones presentadas en nuestra serie en relación a la falta de unión en el primer intento de tratamiento se relacionó con la no realización de una adecuada resección del sitio de seudoartrosis, lo que se evidenció en la segunda intervención quirúrgica. Las otras complicaciones se relacionaron directamente durante la fase de alargamiento óseo, específicamente en los casos en que se realizó más del 25% de alargamiento.
El trabajo concluye que la técnica de Ilizarov ofrece una alternativa de solución para el tratamiento de la seudoartrosis congénita de tibia en la cual técnicas convencionales usualmente fallan.
El fijador de lizarov esta capacitado para aplicar diferentes niveles y por lo tanto capaz de permitir, la combinación de fuerzas de compresión y distracción, corrección de la deformidad, alargamiento y transpporte óseo.
La técnica de llizarov no altera la historia natural de la enfermedad, ya que se puede presentar recurrencia durante el período del crecimiento lo cual disminuye varo con la edad y finaliza con la maduración esquelética.
Esta patología requiere de un manejo multidisciplinario y de una buena relación médico-paciente para lograr los objetivos establecidos.
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| Fig 1a. Seudoartrosis congénita de tibia tipo II de Boyd, en niña de 3 años de edad,con antecurvatum y varo de 40°. A cortamiento de 4 cmx |
Fig. 1b. Tomografía axial computarizada en la que se observa la extensión de la obliteración del canal |
Fig. 1c. Control radiográfico posoperatorio inicial, se observa resección en bloque del sitio de seudoartrosis (3cms), corticotomía |
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| Fig. 1d. 6 meses de retirado el fijador. Se observa consolidación del sitio de seudoartrosis, corticalización del alargamiento, corrección de las deformidades angulares |
Fig 2a. Seudoartrosis congénita de tibia tipo IV de Boyd, en niño de 10 años de edad con deformidad angular de antecur-vatum 50o y varo de 40o. Acortamiento de 4 cms. c. Control radiográfico posoperatorio inicial, se observa la resección en bloque del sitio de seudoartrosis con compresión término-ter-minal y corticotomía proximal para alargamiento por distracción. |
Fig. 2b.Tomografía axial computarizada, en la que se observa la obliteración completa del canal medular y la discrepancia de longitud. |
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| Fig. 2d. Control a los 45 días, finalización del alargamiento. |
Fig. 2e. 8 meses de posoperado se observa consolidación a nivel de sitio de seudoartrosis y alargamiento. |
Fig. 2f.1 año de retirado el fijador, se observa permeabilidad del canal medular y alineación de la deformidad angular en los dos planos. |
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| Fig 3a.Seudoartrosis congénita de tibia tipo V de Boyd7 en niño de 9 años de edad, se observa ruptura de material de osteosíntesis. Deformidad angular, antecurvatum de 75o y varo de 26o. Acortamiento de 7 |
Fig. 3b. Control radiográfico posoperatorio inicial, se observa la resección en bloque del sitio de seudoartrosis con colocación de injerto óseo y compresión término-terminal corticomía próximal para alargamiento Antecurvatum residualdual |
Fig. 3c.Control a los 80 días de posoperado, finalización del alargamiento 70 mm |
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Fig. 3e. Control posoperatorio inicial de osteotomía de alineación con compresión término-terminal | Fig. 3f. Tomografía axial computarizada a los cuatro meses de posoperado, en la que se observa consolidación y permeabilidad del canal medular. |
Abstract
From January 1992 to June 1996 seven patients with congenital pseudoarthrosis of the tibia, with ages between 3 and 10 years old were treated with the Ilizarov technique.
The technique principle includes complete resection of the bone and abnormal soft tissue in the place of the pseudoarthrosis, correction of the angular deformities and leg-length discrepancy.
Union in the place of the pseudoarthrosis was 100%, in an average time of 4 months. Bone lengthening was done in all cases, in a range of 13% to 47% of the afected segment. The time for heal lengthening was 6-10 months.
The angular deformity was present in all 7 cases, with a range 15o to 75o being corrected completely in 6 cases. There was a residual deformity in the place of pseudoarthrosis that requiered correction osteotomy for illness relapse.
The Ilizarov technique doesn’t change the illness natural history for it can present a recurrent during the growing period, which diminish with age and ends with the skeleton maduration.
This work concludes that the Ilizarov technique offers a solution for the tibia congenital pseudoarthrosis treatment in which conventionals technics usually fail.
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