Las Fracturas del Antebrazo en el Adulto y el Compromiso de los Elementos Ligamentaros Asociados a Ellas

Del Acto Operatorio

Dr. Félix Borrero Borrero*
Hospital Universitario de la Samaritana,
Santa Fe de Bogotá, D.C., mayo de 1997.*

El cirujano que aborda una fractura del antebrazo ha de tener en cuenta que las mismas no son lesiones de fácil tratamiento a pesar de su frecuencia, y deben considerarse prioritarios estos objetivos:

Recuperar las formas de los huesos especialmente las curvaturas normales del radio

Al ver las dos estructuras óseas del antebrazo el primer punto a tener en cuenta, es la forma de las mismas, el cúbito es muy levemente cóncavo hacia adelante y prácticamente recto en el plano lateral, en tanto el radio describe una curva de concavidad interna en el plano lateral y de concavidad anterior en el plano anteroposterior. Un principio geométrico elemental dice que el movimiento de una curva sobre un eje describe un espacio volumétrico.

La forma de los huesos es producto de la evolución para permitir su entrecruzamiento sin que sus extremos pierdan el contacto en ningún momento y con un mínimo efecto de acortamiento del radio al “entorcharse” alrededor del cúbito, que sólo tiene un leve desplazamiento hacia posterior y hacia externo sin que tenga movimiento de giro alguno durante la pronación.

Dicho de otra manera, el radio es un cuerpo curvo cóncavo, y en el volumen descrito por su curvatura al girar sobre el eje se introduce el cúbito durante la pronación; cualquier pérdida de esa concavidad por cicatriz hipertrófica ósea o fibrosa en su interior, impedirá la pronación en el momento mismo en que la masa entre en contacto con el cúbito.

Si la pérdida de la concavidad se produce por rectificación del volumen del radio, la pronación se bloqueará en el momento en el cual el vértice de la angulación entre en contacto con el cúbito, en la medida en que los extremos de los huesos unidos por sus elementos liga-mentarios indemnes no pueden diverger.

Recuperar la longitud normal de los dos huesos y la orientación normal de las carillas articulares radio cubitales superior e inferior

El contacto del cúbito y radio se reduce a las articulaciones radiocubital superior e inferior, ambas trocoideas, es decir segmentos de cilindro huecos en el interior de los cuales giran cilindros macizos con mínimo desplazamiento en el sentido de su eje longitudinal; si la distancia entre los dos cilindros se modifica al acortarse un hueso, una de las articulaciones perderá su relación normal; si uno de los huesos se angula en un extremo, el eje de giro de ese cilindro, se alterará; si hay irregularidades en la superficie articular, la misma será incongruente y limitará el movimiento.

Recuperar el eje rotacional normal de los huesos

Si se altera el punto de giro de un segmento de uno de los huesos, habitualmente el radio, es decir, si conservando sus curvas y su longitud el segmento distal se encuentra en un grado mayor de pronación que el proximal, la pronación se conservará pero la supinación se verá limitada en un arco por lo menos igual a la alteración del punto de giro.

Recuperar o mantener la relación de con- tacto normal en las carillas de las articulaciones radiocubital superior e inferior

Los elementos que mantienen permanentemente la relación entre los dos huesos son: la membrana interósea, el ligamento de Weibrecht, el ligamento cuadrado de Denucet, el ligamento orbicular, el ligamento radiocubital inferior dorsal, el radiocubital inferior palmar, y el cartílago triangular.

Durante la supinación, al separarse los huesos al máximo la membrana interósea cuyas fibras se orientan de proximal a distal y del radio al cúbito se encuentra a tensión máxima en toda su extensión, es decir desde la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del radio, hasta la articulación radiocubital inferior, la función de este poderosísimo elemento fibroso consiste en trasladar las fuerzas axiales que se ejerzan sobre el radio en su carilla articular distal al extremo superior del cúbito por vía de compresión de las articulaciones radiocubitales como puede apreciarse el siguiente sistema de vectores.

Sin embargo, la ausencia de membrana interósea en el cuarto superior del antebrazo, abre una luz en el túnel, del mecanismo de producción de la luxofractura de Monteggia21, al cual la mayoría de los autores2, 1, 15, 11, 22, 23, atribuyen un mecanismo de hiperpronación, pero aceptan, que por lo menos el tipo 1 de la clasificación de Bado puede producirse únicamente con un trauma directo sobre el antebrazo.

La membrana interósea mantiene pues los huesos unidos y se encuentra a tensión máxima durante la supinación, pero no es él único elemento que tiene por función mantener los huesos unidos, también el ligamento de Wrisberg dirigido del cúbito al radio y de arriba abajo interviene, y está localizado en el cuarto superior del antebrazo donde falta la membrana interósea, con el ligamento cuadrangular de Denucet, constituido por un engrosamiento de la cápsula inferior de la articulación radiocubital inferior que se encuentra a máxima longitud en supinación.

El último elemento cuya tensión es máxima en supinación es el ligamento radiocubital palmar de la articulación radiocubital inferior, evidentemente cualquier lesión que reduzca la longitud y elasticidad de estos elementos limitará la supinación.

El ligamento orbicular por su parte puede considerarse como la condensación de las fibras del ligamento colateral externo del codo que se dirigen al cúbito rodeando por delante y por detrás el cuello del radio formándole un ojal, su función es actuar como una cincha superior que evite la luxación de la articulación radiocubital superior en cualquier punto del movimiento, pero principalmente en la pronación, ya que como vimos, en la supinación se encuentran tensas otras estructuras.

El cartílago triangular por su parte es un abanico cuyo vértice localizado por delante y externo a la apófisis estiloides del cúbito sobre una fosita se expande hasta el borde de la superficie cóncava de la articulación radiocubital distal del radio, al igual que el ligamento orbicular superior coadyuva para evitar su divergencia en cuanto une los dos huesos por su extremo inferior.

Por último, el ligamento radiocubital distal dorsal limita la pronación al tensarse y sostener deprimida la cabeza distal del cúbito cuando ese arco de movimiento llega a su extremo.

De las anteriores consideraciones anatomofi-siológicas podemos extraer conceptos de gran trascendencia para analizar las fracturas y luxofracturas del antebrazo; el primero de ellos, es reconocer que muy difícilmente podrá restablecerse a un estricto cien por ciento la función de un antebrazo fracturado30, 27 porque las cicatrices de partes blandas y óseas afectarán necesariamente los huesos y las estructuras blandas que los unen.

La segunda, el que ciertamente será más fácil restablecer la pronación pérdida que la supinación; en tercer lugar, que son correctas las aseveraciones de la literatura antigua4, 30 sobre las mejores posiciones para la reducción e inmovilización cerrada de estas fracturas si se escoge ese método de tratamiento, es decir mantener en supinación las del tercio superior, posición intermedia las del tercio medio y pronación las del tercio distal, para lo cual hay además argumentos de inserciones musculares.

Estos conceptos son de hallazgo universal, pero fueron recopilados por Sarmiento27 en forma magistral.

Las fracturas y luxofracturas del antebrazo con excepción de aquellas producidas por un traumatismo directo, perpendicular y contundente15, 27, tienen mecanismos complejos de hiperpronación11, hipersupinación y cargas axiales, que en general, producen, en mayor o menor medida desgarros de la membrana interósea y los demás elementos ligamentarios de conjunción entre los dos sitios de fractura si se trata una de ambos huesos, o entre la fractura y la articulación afectada distal o proximal; así es como, en la luxofractura de Monteggia21 en todas sus variedades hay desgarro del ligamento cuadrado de Denucet y del ligamento de Wrisberg prácticamente en todos los casos, y desgarro de la membrana interósea hasta la altura de la fractura del cúbito, si la misma es lo suficientemente distal.

Sin embargo, el ligamento orbicular puede estar o no roto15, 8, 30 ya que la cúpula puede salir del ligamento orbicular por un ojal en la cápsula de la cual forma parte y que de hecho el mismo se convierta en un obstáculo para la reducción de la misma una vez se ha obtenido el restablecimiento de la longitud del cúbito.

De igual manera, en la luxofractura de Galeazzi12 el acortamiento debido al desplazamiento proximal del radio, o a su angulación, así como las divergencias mayores entre los dos presuponen un daño equivalente en la membrana interósea desde el sitio de la fractura hacia distal, y en buena parte de los casos desgarros de los ligamentos radio ulnares dorsal y volar, si bien ha de anotarse que esta articulación radiocubital distal, al carecer de una articulación cúbito carpiana como tal es relativamente más tolerante a los desplazamientos en su eje.

Sin embargo, es un clásico que Campbell consideraba esta fractura como de “necesario tratamiento operatorio”15, y aún después de restablecida la forma y longitud del radio evaluaba la necesidad de inmovilizar el antebrazo en supinación para evitar la recurrencia de luxación, y otros autores han preconizado el método de mantener esta reducción por medio de alambres de Kirschner supraarticulares; al respecto, hay publicaciones recientes, que aconsejan la osteosíntesis de la apófisis estiloides del cúbito en algunas luxofracturas de la muñeca asociadas naturalmente a daño ligamentario radiocubital inferior masivo, con el argumento de que la misma, fracturada en su base conllevaba la inserción del ligamento triangular18, 7.

Como queda dicho la apófisis estiloides del cúbito no es la inserción del citado ligamento24, 6, y en ese orden de ideas no hay indicación alguna para fijarla, sin embargo, sí es cierto, que si después de reducida la fractura del radio el desplazamiento de la apófisis estiloides del cúbito persiste siendo superior a 3 o 4 mm, muy probablemente haya una sublu-xación radiocubital inferior que requiera tratamiento adicional ante la posibilidad de que encuentre interpuesta en la articulación.

Sin duda alguna el ejemplo más protuberante de lesión ligamentaria masiva es la denominada lesión de Essex Lopresti10, descrita con anterioridad por Curr y Coe9, es decir la fractura con acortamiento de la cúpula del radio que permite la migración proximal del mismo con subluxación de la articulación radiocubital inferior en la cual hay ruptura de toda la membrana interósea.