Discusión: Epifisiodesis Química con Quimopapaina Intrafisiaria

Los estudios experimentales han demostrado que se pueden provocar arrestos fisiarios utilizando enzimas proteolíticas como la papaína5, 8, 11, 13. Esta actúa disolviendo la proteína no colagénica que interconecta las cadenas largas de mucopolisacáridos en los proteoglucanos de la matriz de los cartílagos de crecimiento rápido, cuando se aplica intravenosa, intrametafisiaria o intraperitoneal, con dosis únicas o repetidas. Su derivada, la quimopapaína, tiene mayor potencia y especificidad y ha sido empleada para disolver el núcleo pulposo en el tratamiento de hernias discales. Su utilización clínica ha sido ampliamente controvertida ya que se han publicado múltiples estudios con resultados adversos que incluyen efectos neurológicos severos y casos de anafilaxia mortal. Sin embargo, estudios recientes han determinado que la mayoría de estos efectos adversos se deben a inadecuada selección de los pacientes, mala técnica quirúrgica, utilización de medios de contraste o enfermedades severas intercurrentes no evaluadas. La anafilaxia es el único efecto que depende exclusivamente de la aplicación de la quimopapaína con porcentajes de presentación bajos: Kitchel y Brown (1992) reportan 0,4% de anafilaxis17, Konings (1993) en 43.662 casos informa 0,44% de complicaciones severas incluyendo anafilaxis18 y Nordby, Wright y Schofield en el mismo año encontraron 0,0052% de anafilaxis mortal en 135.000 pacientes19.

Hasta el momento no se había utilizado ningún tipo de enzima aplicada bajo control fluoroscópico directamente sobre la fisis, ya que los métodos tradicionales de epifisiodesis se basan en la destrucción mecánica de la misma para provocar un puente fisiario, con porcentajes muy variables de complicaciones. Con el presente trabajo hemos desarrollado un modelo experimental de epifisiodesis química utilizando quimo-papaína, que puede realizarse y reproducirse experimentalmente; aunque en nuestro trabajo no encontramos alteraciones radiológicas, clínicas o macroscópicas de arresto fisiario, encontramos evidencia histológica de cambios fisiarios producidos por la acción de la quimopapaína dados por pérdida de la coloración basófila de la matriz de proteoglucanos y desorganización celular entre el 3o y 6o día postoperatorios que son iguales a los encontrados por acción de la papaína aplicada sobre la fisis7,10. Sin embargo, estos cambios desaparecen después del 8o día, lo cual sugiere que se trata de cambios temporales, insuficientes para provocar un puente fisiario definitivo. Esto nos lleva a pensar que aún utilizando una dosis única muy alta de quimopapaína intrafisiaria en conejos (equivalente a la máxima necesaria para disolver el núcleo pulposo de un disco intervertebral humano), su comportamiento al nivel de la fisis es igual que el de la papaína, desapareciendo su efecto después del 6o día. Es posible que por lo tanto también se requiera la aplicación de múltiples dosis para provocar un arresto definitivo, que la haría impráctica para uso clínico: si bien está demostrado que el riesgo de anafilaxis con dosis única de quimopapaína es bajo, puede aumentar en forma exponencial con dosis repetidas. Encontramos que aplicada intrafisiariamente la acción de la en zima es puramente local alrededor del sitio de la punción, lo que podría deberse a la relativa avascularidad de la zona fisiaria y a su arquitectura, que impiden la difusión generalizada de cualquier sustancia. No obstante, uno de los conejos presentó caída de las orejas lo que representa efecto sistémico por extravasación probablemente metafisiaria, siendo este un efecto adverso y riesgoso en el humano.

No tenemos una clara explicación al porqué todas las fisis inyectadas no mostraron cambios. Puede ocurrir que aunque la inyección se controló fluoroscópicamente la enzima se extravasa a la metáfisis o a la epífisis y allí ocurre una rápida absorción en el torrente sanguíneo.

Aunque nuestros resultados sólo nos permiten deducir que los efectos de la quimopapaína aplicada intrafisiaria en dosis únicas son temporales e insuficientes para provocar un arresto fisiario definitivo en conejos, creemos que se debe continuar investigando con otro tipo de enzimas más potentes y específicas, como la Condroitinasa ABC y la Calpaína I, aún en experimentación, que pudieran provocar este efecto en forma duradera y que permitan ser utilizadas a nivel clínico con seguridad. De esta manera la epifisiodesis química controlada podría plantearse como una alternativa real a los métodos tradicionales.

Bibliografía

1. Tadchjian M. Pediatric Orthopaedics. 2a edición. Tomo 4. págs. 2850-2892. 1990.
2. Stephens D. Herrick W. Epiphysiodesis for limb length inequality. Clin Orthop. No 136. págs. 41-48. 1978.
3. Campbell. Cirugía Ortopédica, Séptima edición. Tomo 3. Cap. 61. págs. 2638-2655. 1988.
4. Liotta F, Ambrose T. Fluoroscopic technique versus Phemister technique for epiphysiodesis. J of Ped Orthop. Vol. 12. No 2. págs. 258-261. 1992.
5. Hulth A, Westerborn O. The effect of crude papain on the epiphyseal cartilage of laboratory animals. J of Bone and Join Surg. Vol. 41-B, No 4. págs. 836-847. 1959.
6. McCulloch J. Chemonucleolysis : experience with 2000 cases. Clin Orthop. No 146. págs. 128-135. 1980.
7. Potter J, McCluskey R. The removal of cartilage matrix by papain. J of Exp Med. Vol. 112. págs. 1173-1193. 1961.
8. Schneider M. Experimental epiphyseal arrest by intravenous injection of papain. J of Bone and Joint Surg. Vol. 45-A. No 1. págs. 25-35. 1963.
9. Tsaltas T, Greenwald K. Papain induced changes in rabbit cartilage. Clin Orthop. No 38. págs. 170-178. 1965.
10. Fell H, Thomas L. Comparison of the effects of papain and vitamin A on cartilage. J of Exp Med. Vol. 111. págs. 719-744. 1960.
11. Thomas L, McCluskey R. Comparison of the effects of papain and vitamin A on cartilage. J of Exp Med. Vol. 111. págs. 705-712. 1960.
12. Shaw N, Lacey E. The influence of corticosteroids on the normal and papain treated epiphyseal growth plate in the rabbit. J of Bone and Joint Surg. Vol. 57-B. No 2 págs. 228-233. 1975.
13. Merkow L, Lalich J. Skeletal changes in suckling rats induced by prolonged papain administration. J of Bone and Joint Surg. Vol. 43-A. No 5. págs. 679-686. 1961.
14. Garvin P, Jennings R. Chymopapain: a pharmacologic and toxicologic evaluation in experimental animals. Clin Orthop. No 41. págs. 204-223. 1965.
15. Garvin P, Jennings R. Enzimatic digestion of the nucleus pulpous: A review of experimental studies with chymopapain. Orthop Clin of North Am. Vol. 8. No 1. págs. 27-35. 1977.
16. Stern I. Biochemistry of chymopapain. Clin Orthop. No 67. págs. 42-51. 1969.
17. Kitchel S, Brown M. Complications of chemonucleolysis. Clin. Orthop. No 284. págs. 63-74. 1992.
18. Jabbay G. Chemonucleolysis. Clin Orthop. No. 206. págs. 24-31. 1986.
19. Nordby E, Wrigth Peter. Safety of chemonucleolysis. Clin Orthop. No 293. págs. 122-134. 1993.
20. Seinsheimer F, Sledge C. Parameters of longitudinal growth rate in rabbit epiphyseal growth plates. J of Bone and Joint Surg. Vol. 63-A, No 4. págs. 627-630. 1981.
21. Benoist M, Boneville J. A randomized, double blind study to compare low dose with standard dose of chymopapain in the treatment of herniated lumbar intervertebral discs. Spine. Vol. 18. No 1. págs. 28-34. 1993.
22. Dando P, Jenner J. Low dose, low volume chemonucleolysis. A biochemical study. Spine. Vol. 17. No 1. págs. 56-58. 1992.
23. Kiester D, Williams J. The dose related effect of intradiscal chymopapain on rabbit intervertebral discs. Spine. Vol. 19. N° 7. p+ags. 747-75|. 1994.
24. Canele S.T., Russell T.A., Holcomb R. Percutaneous epiphysiodesis: Experimental study and preliminary clinical results. Journal of Ped Orthop. Vol. 6. No 2. págs. 150-156. 1986.

Santafé de Bogotá, D.C. de Junio de 1996

No. 048 HMC/BM.

Señor Doctor
GUILLERMO ALONSO A
Director Editor
Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología
Ciudad.

Deseo manifestarle en forma especial mi agradecimiento por incluirnos en su lista de entrega permanente de tan excelente publicación y a la vez comunicarle que ha sido de gran acogida por parte de los usuarios de esta Hemeroteca.

Último número Recibido: V. 9 No. 2

Cordial Saludo,

 

Dr. RAFAEL CASTRO MARTINEZ
Jefe División Educación Médica H.M.C.