39 Casos de Entesopatía Clacificante del Manguito Rotador del Hombro Tratados por Cirugía a Cielo Abierto
Comparación con los Resultados de la Cirugía Endoscópica
D.F. Gazielly*,
P. Gleyze**,
F. Otero***
* Servicio de ortopedia – Unidad de Patología del hombro y Cirugía
Artroscópica 13 place del Hôtel de Ville – F-42000 SAINT-ETIENNE – FRANCIA
** Sevicio de Ortopedia CLINIQUE DU DIACONAT F-68025 COLMAR -FRANCIA
*** DIS Ortopedia CHU HAUPIERRE ESTRASBURGO – FRANCIA
Introducción
La etiopatogenia de las tendinopatías calcificantes del manguito rotador es aún discutida, lo que origina un problema en el momento de la toma de decisión terapéutica.
En efecto y aunque la teoría de UTHOFF25, 26 parece imponerse actualmente, ésta no facilita la indicación terapéutica. UTHOFF27 describe una isquemia localizada generadora de formaciones cálcicas (fase de formación casi asintomática).
Este depósito de calcio permanece mudo (fase de reposo) hasta el día en que la reacción macrofágica local origina una reabsorción del calcio en un contexto clínico doloroso (fase de reabsorción). Esta última fase es la que hace consultar al paciente. El terapeuta tratará de ganar tiempo en espera del final del ciclo descrito por UTHOFF; el 90% de los pacientes se curará con tratamiento médico adecuado y sólo el 10% restante necesitará un tratamiento quirúrgico.
Si admitimos la teoría de UTHOFF, la paciencia debe ser la primera virtud del terapeuta ya que la posibilidad de una curación espontánea debe prevalecer a la indicación quirúrgica, muchas veces reclamada por un paciente agobiado por no poder dormir.
La llegada actual de técnicas artroscópicas no debe, bajo la etiqueta de una menor agresividad, aumentar las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las tendinopatías calcificantes del manguito rotador.
Este trabajo analiza los resultados de una serie de 39 casos de pacientes presentando una tendinopatía calcificante del manguito rotador tratados por cirugía a cielo abierto y los compara con una metodología equivalente a las series recientes en las que se realiza tratamiento artroscópico con el fin de tratar de determinar las ventajas y los inconvenientes propios a estos dos métodos16, 22.
Material y Métodos
Los autores presentan con un seguimiento de 27,6 meses12, 56 una serie de 39 pacientes presentando una sintomatología dolorosa por una tendinopatía calcificante sin ruptura del manguito rotador tratados por cirugía convencional a cielo abierto.
1. Métodos
Los criterios de inclusión fueron:
a. Evaluación funcional clínica en forma bilateral
Esta se realizó en pre y posoperatorio utilizando el Índice de CONSTANT8, 9 el cual es el índice oficial adoptado por la Sociedad Europea de Cirugía del Hombro y del Codo (SECEC).
La apreciación bilateral por el Índice de CONSTANT (I.C.) nos permitió calcular el déficit del hombro afectado con respecto al valor funcional del hombro contralateral cuando este último era considerado sano. Este cálculo constituye lo que llamamos diferencial.
La evaluación clínica pre-operatoria fue realizada por el mismo examinador. Los pacientes presentando signos de patología acromio-clavicular, del largo bíceps o cervicalgia fueron excluidos del estudio para evitar errores de interpretación debido a una muestra no homogénea.
2. Estudios radiológicos preoperatorios
Estos se realizaron el día previo a la intervención y se buscaba determinar la localización y el aspecto radiológico de la calcificación.
Tipo A: Homogénea con bordes netos.
Tipo B: Bordes netos polilobulada.
Tipo C: Heterogénea bordes irregulares.
Tipo D: Distrofica de inserción.
3. Estudios radiológicos de revisión
Estos se realizaron con las proyecciones sub-acromiales descritas por LIOTARD20. Estas proyecciones permiten evaluar la morfología acromial y calcular los índices a partir de medidas milimétricas (Índice acromial y arco sub-acromial). Gracias a estas proyecciones se realizaron comparaciones entre los dos hombros.
4. Procedimiento quirúrgico
Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano. Bajo anestesia general se realizó una incisión vertical en la porción antero-externa del deltoides, sin desinserción de este, en la vertical de la línea acromio-clavicular. Se procede a realizar una acromioplastia antero-inferior asociado a una excisión completa del ligamento acromio-coracoideo.
Excisión de la bursa subacromial inflamatoria, localización de la calcificación la cual es cureteada previa incisión en el sentido de las fibras del tendón teniendo especial cuidado de permanecer extracapsular. Finalmente sutura de los bordes previamente avivados del tendón con material reabsorvible.
La reeducación posoperatoria se inició inmediatamente con un protocolo idéntico para todos los pacientes. Movimientos simples de movilización pasiva durante un mes, seguido de movilización activa asistida hasta el final del tercer mes.
En términos prácticos la reeducación consistió en una auto-reeducación dirigida de cuatro sesiones diarias a domicilio y tres sesiones semanales con un terapeuta especializado en hombro15.
5. Evaluación de resultados
Esta se realizó subjetivamente por parte del paciente (curado, muy mejorado, mejorado, sin cambios, agravado) y objetivamente comparando con el hombro contralateral, cuando este era considerado sano, utilizando el promedio de la diferencial propuesto por CONSTANT Tabla 1.
Tabla 1
Promedio de Evaluación Objetiva (Diferencial)
|
DÉFICIT |
MODERADO |
MEDIO |
SEVERO |
||
| Diferencial I.C. Contralateral Menos I.C. hombro OP Resultado Objetivo |
D |
D |
D |
D |
D |
La revisión clínica se efectuó con el procedimiento idéntico por dos médicos diferentes al cirujano. La coherencia de los dos puntajes de CONSTANT obtenidos por los dos examinadores se probó estadísticamente para garantizar un análisis confiable de los resultados funcionales17.
6. Metodología estadística
El análisis comparativo de las dos series se realizó incluyendo los 39 casos tratados quirúrgicamente con el programa de manejo informático que fue desarrollado para la serie multicentrica del tratamiento artroscópico22.
La posibilidad de comparar las dos poblaciones (edad, sexo, sintomatología clínica y radiológica) fue probada y la realización de una matriz de correlación permitió asegurar la homogeneidad de las poblaciones. La diferencia numérica entre los dos estudios comparados (39 contra 112) implicó la pérdida relativa de la sensibilidad del estudio sin que esto sea razón para cuestionar las diferencias significativas encontradas.
A los elementos estadísticos descriptivos se les asociaron tests no paramétricos (U. MAN; WILCOXON) y tests de STUDENT-FISCHER. Para las variables cualitativas se utilizó el Chi-2 dentro de los límites de la validez del tests.
B. Material
Este trabajo presenta una serie de 39 casos los cuales fueron revisados a los 27,6 meses en promedio12, 56. La edad promedio era de 47,6 años34, 64 con neta predominancia femenina (p<0,05) 25 mujeres (65%) y 14 hombres (35%).
7 pacientes (18%) presentaron una sinto-matología dolorosa en el hombro contralateral de los cuales 5 (12,8%) presentaban una calcificación.
La repartición sedentarios/trabajadores manuales era no significativa, (19 sedentarios – 55%; 15 trabajadores manuales – 45%), al igual que la noción del lado dominante o no (dominante 22 casos – 56%).
Los pacientes fueron operados luego de un promedio de 25,48 meses de evolución6,120 con un período de agravación promedio preope-ratorio de 8,3 meses3,24. En un solo caso se presentó un antecedente traumático.
Todos los pacientes fueron tratados médicamente antes de la intervención quirúrgica y el 47% (21/39) tuvieron en promedio 3,9 infiltraciones1,20.
En preoperatorio todos los pacientes (39/39) presentaban signos de conflicto anterosuperior. La maniobra de JOBE (Supraespinoso) fue positivo una sola vez (2,5%).
El dolor nocturno preoperatorio era estimado severo (causante de insomnio) en 84,5% de los casos (33 pacientes) y de intensidad moderada en 6 pacientes. El dolor diurno era considerado severo en 56,5% (22 casos) y moderado en 15,5% (6 casos).
La movilidad pasiva preoperatoria era normal en 82% de los casos (32/39), y limitada en elevación anterior en 18% de los casos (5 limitaciones a los 150o y dos limitaciones a 120o). El lado comprometido presentaba una disminución del 50% al medir dinamométricamente la fuerza muscular (3,45 kg., 1 – 8) con respecto al hombro contralateral (7 kg., 2-12,5).
El valor funcional preoperatorio del hombro comprometido representaba 62,5% con respecto al lado opuesto. I.C. 54,87 puntos hombro comprometido e I.C. 87,74 puntos hombro contralateral.
En el estudio radiológico estándar se encontró 46,15% de troquiteres condensados (18/39) y 17,9% (7/39) con cambios artrósicos en la acromioclavicular sin que existiera manifestación clínica de esto.
Al analizar la localización radiológica de la calcificación se encontró la siguiente distribución:
74,3% en el supraespinoso 29 casos
20,5% en el infraespinosos 8 casos.
5,2% en el subescapular 2 casos.
El depósito cálcico era no homogéneo y de contornos irregulares (tipo c) en el 48,7% (19/39), polilobulado y de contornos netos en el 30,7% (12/39). En el 15,5% se encontró una calcificación (6/39) que se encontraba en el supraespinoso 50% y en el infraespinoso 3 casos.
El aspecto peroperatorio de la calcificación se consideró calcáreo en el 74,3% (29/39) y 7,7% de configuración mixta y en el 18% de consistencia líquida (7/39). En ningún caso se presentaron problemas técnicos particulares y en todos los pacientes se realizó el protocolo de fisioterapia antes señalado a partir del primer día posope-ratorio15.
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