Resultados Clínicos: Casos de Entesopatía Calcificante

Al realizar la revisión se encontró persistencia de signos de conflicto subacromial en 9 pacientes (23%), al igual que la aparición de cervicalgia y limitación de las amplitudes pasivas en una paciente. Fuera de este caso en particular, los otros pacientes presentaban amplitudes pasivas normales (38 casos, 97,5%).

El puntaje de CONSTANT era de 84,41/100 49 ,100 en el lado contralateral. Esto significa que el valor funcional del hombro operado correspondía al 98% del valor funcional del hombro contralateral en posoperatorio comparado con 62,5% en preoperatorio.

El progreso promedio fue de 35,5% con ausencia de diferencia significativa entre los dos hombros al realizar la revisión. Los 5 casos de dolor en el hombro contralateral (diferencia en el I.C. superior a 10 puntos con respecto al hombro operado Fig. 1) fueron excluidos para este cálculo.

Fig. 1. Resultados Objetivos Cirugía a Cielo Abierto

El análisis objetivo del diferencial de CONSTANT Figura 1, muestra 70,58 % de excelentes resultados (27 casos), un 14,7% de muy buenos resultados (6 casos), un 11,7% de buenos resultados (5 casos); y un 2,9% de un mal resultado (cervicalgia, rigidez y fase dolorosa secundaria).

En el seguimiento posoperatorio se encontraron 7 pacientes con problemas (18%) los cuales se pueden clasificar en 3 grupos de la siguiente manera.

Los que presentaban una fase dolorosa pos-operatoria (duración promedio de 15,6 días; 8/30), una fase dolorosa secundaria al día 21 y una rigidez dolorosa al tercer mes.

a. Primer grupo

Fase dolorosa posoperatoria con evidencia de rigidez pasiva al tercer mes: 3 casos de los cuales en dos se obtuvo un excelente resultado final (subjetivo curado, objetivo excelente). El tercer paciente presentó un segundo episodio doloroso (día 21) con un mal resultado final (subjetivo mejorado, objetivo malo).

b. Segundo grupo

Fase dolorosa posoperatoria sin rigidez a la movilización pasiva al tercer mes (2 casos) sin incidencia sobre el resultado final (subjetivo: 1 curado y 1 muy mejorado; objetivo: 1 excelente y 1 muy bueno).

c. Tercer grupo

Rigidez dolorosa al tercer mes sin noción de episodio doloroso (2 casos) no hay incidencia en el resultado final (subjetivo: 1 curado y 1 muy mejorado; objetivo: 1 excelente y 1 muy buen resultado).

Ningún problema séptico ni neurológico se presentó al igual que no hubo distrofia simpática.

En forma esquemática se puede decir que en el 5% (2 casos) se presentó una fase dolorosa aislada posoperatoria y en el 5% (2 casos) se presentó una rigidez dolorosa aislada sin consecuencia en el resultado final.

En tres pacientes (7,7% ) se presentó una fase dolorosa asociada a una rigidez al tercer mes y en un solo caso hubo una incidencia en el resultado final.

Al analizar los resultados subjetivos el 82% (32 casos) de los pacientes se cosideraron curados. El 18% restante se consideró muy mejorado (2 casos), o mejorados (5 casos) Fig. 2.

Fig. 2. Resultados Subjetivos Cirugía a Cielo Abierto

El periodo subjetivo de recuperación por el paciente era de 5,94 meses en promedio3, 14, con un retorno a la actividad laboral a los 5,32 meses 1,14.

Resultados radiológicos

El resultado radiológico reveló una eliminación completa de la calcificación principal en el 97,5% de los casos (38/39) y de la calcificación secundaria en el 83,3% de los casos (5/6).

Los resultados de la evaluación morfológica del acromión están consignados en la Tabla 2. Partiendo del principio de la simetría acromial (22), comparando la morfología del acromión podemos constatar una modificación significativa del aspecto radiológico.

El estudio radiológico anteroposterior pone de manifiesto una dismi-nución en el número de acromiones redondos (p< 0,05) en favor del número de acromiones planos (p< 0,005) considerados como normocorregidos.

Tabla 2
Aspecto radiológico del Acromión en el posoperatorio 

			AP						Lateral
				Aspecto Morfológico				Índice		Aspecto Morfológico				Arco
		Plano		Redondo		Hipo Ext.	Hipo Int.			Tipo I		Tipo II	Tipo III
Hombro Operado		9 (23,1%)		18 (46,1%)		9 (23,1%)	3 (7,7%)	39,24% (6,66-66,6)		17 (43,6%)		22 (56,4%)	0	2,89 (1-6)
Hombro Contralateral		6 (15,4%)		29 (74,3%)		0	4 (10,3%)	42% (25-83)		8 (20,5%)		31 (79,5%)	0	3,66 (2-7)

Aproximadamente el 30% de los acromiones tenía un aspecto de hipocorrección interna o externa (acromioplastia asimétrica con persistencia de un relieve interno o externo).

En la proyección lateral encontramos resultados similares con variación en el número de acromiones de tipo II pasando de 79,5% a 56,4% en el lado operado (p< 0,05) y aumento en el número de acromiones planos de tipo I los cuales constituían el 43,6% en los hombros operados contra el 20,5% en el hombro contralateral.

El estudio de las medidas radiológicas no pone de manifiesto una variación significativa del índice subacromial en la proyección AP (39, 24% del lado operado contra 42% en el lado no operado), mientras que el arco subacromial presentó una disminución significativa pasando de 3,66 mm a 2,89 mm (p< 0,05). Existe una correlación (p<0,0001) entre las medidas laterales y el aspecto microscópico en los rayos x.

Si estudiamos el resultado clínico final en función de los diferentes tipos de morfología acromial en las proyecciones anteroposteriores (plano, redondo, hipocorregido) y lateral (tipo I, tipo II y tipo III) constatamos que no existe ninguna diferencia significativa. De igual forma al buscar una correlación entre el índice acromial (AP), el arco (lateral ) y el resultado clínico (I.C.) no se pudo encontrar ninguna.

Discusión

La edad del paciente (47 años), la predo-minancia femenina (65%), la ausencia de influencia en el grado de actividad (profesión, miembro dominante o no) corresponde a los datos de la literatura con respecto a las entesopatías calcificantes del manguito rotador3, 6, 11, 25. La ausencia de punto doloroso diferente al del hombro no nos hizo realizar estudios Rx de otros lugares (codo, cadera) buscando algún contexto de enfermedad calcificante2, 13, 29, 30.

La frecuencia del compromiso clínico contralateral (18%) pone de manifiesto la existencia de factores de riesgo locales (degene-rativos ) y generales (edad fisiológica), cuyos papeles respectivos son difíciles de evaluar.

La duración del periodo de evolución pre-operatorio de la sintomatología (25,48 meses), confirma que se trataba de pacientes en los cuales el tratamiento médico había sido ya agotado pese a un bajo número de infiltraciones (47%; 3,9 infiltraciones en promedio por paciente).

El examen preoperatorio es el de un paciente muy limitado en su vida corriente (62,5% del valor funcional del hombro) con insomnio (84,5%) y con signos clínicos de conflicto antero superior.

La localización de las calcificaciones (74,3% en el supraespinoso) corresponde a los datos habituales de la literatura6, 10, 18, 22, 23, 24, 25. El aspecto radiológico (A B C D) no demostró ser influyente en la clínica preoperatoria ni en el dolor nocturno. Debido al tamaño de la población no nos es posible sacar conclusiones a este respecto.

La mitad de los pacientes consultó con un aspecto radiológico de tipo C, es decir en fase de reabsorción con sintomatología dolorosa26, lo que puede cuestionar la indicación de la intervención ya que la calcificación está en vía de desaparición.

En estos casos se legitimó la indicación por el largo tiempo de evolución y la constancia de la imagen radiológica lo que constituía una prueba de la incapacidad del tendón para reabsorber completamente las calcificaciones (enfermedad calcificante multifocal).

Pese a la sensibilidad de los índices de LIOTARD (variación morfológica del aspecto acromial al control posoperatorio; p<0,05), la utilidad terapéutica de la acromioplastia no pudo ser comprobada puesto que no pudimos encontrar una correlación entre el aspecto morfológico del acromión en posoperatorio y el resultado clínico final (I.C.).

La ausencia de correlación no nos permite realizar conclusión alguna (limitación estadística, limitación metodológica…), y no se puede deducir que la acromioplastia no se justifica.

Recordemos que la acromioplastia anterior con sección del LAC hace parte de la vía de abordaje anterior en la cirugía a cielo abierto del manguito rotador. Esto constituye, para algunos autores18, el único gesto terapéutico sin exeresis de la calcificación.

El estudio radiológico contralateral permitió poner en evidencia la neta predominancia de acromiones tipo II (74,35% AP, 79.5% en la lateral), lo que no corresponde a las observaciones de BIGLIANI y MORISSON4.

Sin embargo estos autores estudiaron una población de edad más avanzada lo que nos podría permitir evocar una influencia de la edad en la morfología acromial. Nuestra población tenía por consiguiente una morfología acromial poco agresiva. La descom-presión anterosuperior era justificada por la existencia de una sintomatología de conflicto anterosuperior en el preoperatorio.

El análisis de los resultados (82% de curación subjetiva; 70,6% excelentes resultados objetivos) permite la clasificación del tratamiento de las entesopatías calcificantes del manguito rotador dentro de las normas16, 18, 19, 22. Nosotros pensamos que la constancia y la calidad del resultado clínico está ligado a la exeresis total de la calcificación asociado al debridamiento, sutura de las márgenes en el defecto residual luego de la evacuación del depósito cálcico. Puesto que se trata de una técnica a cielo abierto, ésta actitud permite, en nuestro concepto, obtener el mejor beneficio del abordaje quirúrgico.

El análisis de los 7 casos en que se presentaron problemas sugiere que la aparición de una crisis dolorosa posoperatoria es, en la mayoría de los casos, sin incidencia sobre el resultado final; pero esto debe hacer temer la aparición de una rigidez posoperatoria al tercer mes (aproximadamente en el 33%), la cual tendrá un efecto negativo sobre el resultado final al realizar la revisión.

En resumen de los resultados de la cirugía a cielo abierto, diremos que se trata de una técnica que asocia dos gestos terapéuticos (exeresis y descompresión anterosuperior) de eficacia ya reconocida.

Para definir su papel frente a las técnicas artroscópicas más recientes nos pareció interesante comparar estos resultados a los de una serie de referencia en materia de tratamiento artroscópico de las entesopatías calcificantes y de la cual nosotros volvimos a utilizar la misma metodología22. Esta serie resultó de un estudio multicéntrico realizado en el marco del simposio de la Sociedad Francesa de Artroscopia (SFA).