Atroscopia Versus Cirugía a Cielo Abierto: Entesopatía Clacificante del Manguito Rotador del Hombro

Equivalencuia de las poblaciones en el preoperatorio

Los elementos epidemiológicos (edad, sexo, grado de actividad, tiempo de evolución, tiempo de agudización) de nuestra serie eran en todo aspecto similares a los de la serie artroscópica citada previamente22. Esto es igualmente

válido para el cuadro clínico y radiológico. Se trata por consiguiente de dos poblaciones idénticas que permite la comparación estadística.

Diferencias peroperatorias

En la serie de la cirugía a cielo abierto, todos los pacientes se beneficiaron con una descom-presión anterosuperior y una exeresis de la calcificación. En la serie artroscópica (112 casos) se demostró que un gesto aislado sobre la cúpula acromial (42 casos) da buenos resultados los cuales son significativamente mejores si se asocia además una resección de la calcificación (70 casos). Fuera de los inconvenientes de la técnica quirúrgica a cielo abierto, esta asocia dos gestos terapéuticos cuya eficacia así sea en forma aislada no puede ser puesta en tela de juicio y aporta en forma sistemática la eliminación completa de la calcificación la cual técnicamente no es siempre realizable por vía endoscópica. Sin embargo, la cirugía convencional no permite un acceso diagnóstico y/o terapéutico al espacio gleno-humeral, lo que limita un posible gesto terapéutico adicional (lesiones del labrum, ruptura parcial profunda…).

Seguimiento posoperatorio

En los pacientes tratados por cirugía convencional no se presentó ninguna complicación real (infección, problema neurológico, distrofia simpática) suplementaria con respecto a los tratados en forma artroscópica. En los pacientes tratados mediante exeresis y sutura a cielo abierto se presentaron menos fases dolorosas pos operatorias (p<0,05) o secundarias (p<0,05).

Esta es la diferencia más importante que pudimos destacar entre las dos técnicas. La incidencia elevada de fases dolorosas luego de la endoscopia no debe en nada limitar las indicaciones de ésta técnica pero si debe hacer reflexionar en busca de eventuales mejorías las cuales podrían ser una resección completa de la calcificación, un debridamiento del fondo del saco que la alberga y una sutura endoscópica del defecto luego de la ablación.

Pudimos constatar, que independientemente de la técnica utilizada, lo esencial de las complicaciones se derivaba de una fase dolorosa generadora de rigidez pasiva. Esta fase dolorosa estaba muy probablemente ligada a una bursitis microcristalina pos operatoria, provocada por la reabsorción del deposito cálcico cuya exeresis fue incompleta por el método artroscópico.

Para el seguimiento posoperatorio de la cirugía convencional y de la cirugía endoscópica, en el campo de las tendinopatías calcificantes, se realizó un protocolo de reeducación idéntico. La auto reeducación dirigida15 aporta bienestar y responsabilidad al paciente pero no permite acortar los periodos de recuperación los cuales son de aproximadamente seis meses independientemente de la técnica utilizada.

Resultados

En periodos de revisión comparables, nuestros resultados pueden ser considerados como equivalentes a los de la serie artroscópica que tomamos como referencia22, tanto desde el punto de vista objetivo (I.C.) como subjetivo.

Discusión

Al realizar la revisión , el I.C. revela que con un periodo superior a un año, las dos técnicas tienen un resultado funcional equivalente.

El estudio comparativo de los resultados objetivos está en favor de la cirugía a cielo abierto con un 8% de resultados favorables suplementarios. Esta diferencia es debida a la aparición de episodios dolorosos lo que no autoriza cuestionar los beneficios de la artroscopia.

Pese a no haberlo podido demostrar en este trabajo, nosotros pensamos que la ausencia de cicatriz y las limitaciones funcionales reducidas en el posoperatorio aportan cierto beneficio el cual es difícil de evaluar particularmente luego de las primeras semanas siguientes a la intervención.

Esta serie homogénea de 39 pacientes operados por el mismo cirujano, siguiendo la misma técnica y con la misma reeducación en el pos-operatorio, muestra que la cirugía convencional no genera más complicaciones que la cirugía artroscópica (infección, distrofia simpática…).

Actualmente ¿cuáles son los argumentos para optar por una cirugía a cielo abierto en las entesopatías calcificantes del manguito rotador?

En primer lugar la experiencia personal del cirujano. Una cirugía a cielo abierto, correctamente realizada, aportará siempre mejores resultados que una artroscopia realizada en forma técnicamente deficiente. En nuestro caso, y pese a tratar este problema en forma artroscópica desde hace cuatro años , se nos presentan casos en los cuales acudimos a la técnica a cielo abierto. Nuestros criterios son entonces un largo pasado doloroso, calcificaciones multiples de pequeño tamaño, localización en el supraespinoso con segunda localización en el subescapular.

Conclusiones

El tratamiento quirúrgico de las entesopatias calcificantes del manguito rotador debe quedar como último recurso en vista de la alta frecuencia de evolución espontanea hacia la curación.

En el análisis de una serie de 39 casos tratados por cirugía a cielo abierto mediante acromioplastia, exeresis de la calcificación y sutura del tendón obtuvimos una curación en el 82% de los pacientes de los cuales el 85.3% con excelentes y muy buenos resultados objetivos y sin complicación posoperatoria.

Aún si la acromioplastia, que representa una vía de abordaje convencional, no es necesaria para ciertos autores, esta nos parece indicada cuando existe una reborde acromial agesivo ya que éste gestro protege la cicatrización de un tendón fragilizado luego de la exeresis del depósito cálcico.

Al comparar los resultados de nuestra serie de 39 casos tratados por cirugía convencional con artroscópica, encontramos que estos eran equivalente o mejores sobretodo en lo relacionado con la crisis dolorosas posoperatorias. Estas son más frecuentes cuando la exeresis del depósito cálcico es incompleta o insuficiente, como lo recalcan algunos autores 16, después de la cirugía artroscópica.

La cirugía a cielo abierto conserva un lugar terapéutico seguro para el tratamiento quirúrgico de las tendinopatías calcificantes del manguito rotador rebeldes al tratamiento médico. Su elección parece preferible cuando el cirujano no está lo suficientemente experimentado en cirugía artroscópica del hombro. En efecto la cirugía artoscópica en esta patología, desde el punto de vista técnico, es supremamente exigente para lograr ser tan eficaces como en la cirugía a cielo abierto. La localización precisa de la calcificación y su extracción completa nos parece determinando experiencia en artroscopia del hombro. En cuanto a la sutura endoscópica del tendón luego de la exeresis, ésta será próximamente una realidad tecnológica fiable y reproducible.

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