Discusión: Evaluación del Procedimiento de Klisic en Luxación de la Cadera

En reportes recientes (1988) la mayor experiencia la tienen Klisic, Jankovick y Basara quienes analizaron 144 caderas con seguimiento entre 9 y 24 años obteniendo buenos resultados en 65%, regulares en 25% y pobres en 10% de los casos (15).

Analizando los malos resultados dependientes de la edad al momento del procedimiento, ellos no recomiendan realizarlo después de la aparición de la pubertad y asimismo individualizar el caso para la realización del tipo de osteotomía.

De acuerdo a sus hallazgos, la osteotomía de Chiari es la más apropiada en pacientes con un acetábulo muy displásico, un techo muy plano y en niños mayores.

Sin embargo, si la radiografía preoperatoria muestra una displasia moderada y particularmente en pacientes menores; la osteotomía de Salter o Pemberton pueden promover una regeneración acetabular satisfactoria.

En cuanto a las reluxaciones obtuvieron mejores resultados dejándolos en los casos que no reoperaron15. Estos autores atribuyen la reluxación a errores técnicos en la cirugía: ante o retroversión femoral residual, acortamiento femoral insuficiente o inadecuada osteotomía pélvica.

Con la osteotomía de Chiari la reluxación resultó de un error de técnica quirúrgica en lo concerniente a la dirección o al nivel de la osteotomía. Con la osteotomía de Salter o Pemberton la reluxación ocurrió como resultado de una indicación inadecuada en un acetábulo demasiado displásico.

Sus análisis no mostraron diferencia apreciable en los resultados obtenidos en luxaciones uni o bilaterales. Sin embargo, se debe recordar que resultados no satisfactorios en patología bilateral pueden ser severamente incapacitantes.

Es por ello que estos autores recomiendan que los procedimientos bilaterales se contraindiquen en pacientes mayores de 10 años de edad, particularmente porque las luxaciones simétricas altas tienen buena evolución natural sin dolor a pesar del imbalance.

En cuanto a la edad, al fin del seguimiento no hubo diferencias significativas en los resultados. Tampoco tuvo relevancia el uso de 1 ó 2 incisiones.

Hasta el momento de su estudio ninguno de sus pacientes requirió RTC o artrodesis y afirman que si el procedimiento es adecuadamente realizado por un cirujano experto y conocedor de la técnica en detalle los resultados satisfactorios se podrán extender a la 2a y 3a década permitiendo al paciente una vida normal durante la adolescencia y la vida adulta temprana aún en los pacientes que se operan tardíamente.

Ashley y Colbs1 utilizaron el procedimiento en 38 pacientes de hasta 11 años mediante reducción abierta y osteotomía femoral desrotatoria sin osteotomía de ilíaco con buenos resultados1.

Herold y Daniel10 obtuvieron buenos a excelentes resultados en el 81% de los casos mediante osteotomía tipo Chiari en niños mayores de 6 años sin utilizar programa de rehabilitación. Observaron como complicaciones rigidez articular por condrolisis, reluxación y subluxación.

Galpin, Roach y Wenger6 revisaron el resultado del procedimiento quirúrgico en 25 pacientes (33 caderas) en niños mayores de 2 años con LCD sin tratamiento previo y sin el uso de tracción.

Utilizando acortamiento y derotación femoral, reducción abierta y osteotomía pélvica y con un seguimiento promedio de 3 a 7 meses, obtuvieron resultados excelentes en 7, buenos en 17, regulares en 8 y malos en 1. Como complicaciones necrosis avascular, rigidez y reluxación.

Concluyen que los niños mayores de 2 años pueden tratarse seguramente con una cirugía única sin el riesgo de necrosis avascular. El acortamiento no pareció ser muy significativo clínicamente. La acetabuloplastia más frecuentemente utilizada fue la de Salter.

Dimitriou5 en una revisión de 67 caderas con un seguimiento mínimo de 5 años durante un período de 20 años logró buenos resultados en el 80% de sus pacientes elevando la correción del ángulo cervicodiafisario entre 110 y 125 grados.

Por otra parte Williamson24 revisó 38 pacientes con 45 caderas discutiendo el uso del abordaje único y osteotomía pélvica o femoral tardía y osteotomía pélvica y femoral combinada obteniendo 80 y 51% de buenos o excelentes resultados clínicos y radiográficos respectivamente.

Este autor realizaba artrografía a todos sus pacientes y dependiendo de sus hallazgos con respecto al limbo realizaba reducción abierta o cerrada y a todos les inmovilizaba en éspica por 6 semanas tiempo al cabo del cual realizaba tardíamente osteotomía femoral derotatoria.

Posteriormente según su evolución a la subluxación realizaba procedimiento pélvico o no (usualmente acetabuloplastia tipo Pemberton). A 11 pacientes les realizó un abordaje directo y osteotomía femoral y pélvica.

El tratamiento inicial causó complicaciones en 18 pacientes que incluían necrosis avascular, fracturas supracondíleas durante la inmovilización, coxa vara y fusión prematura de la fisis proximal (< de 110o).

La menor tasa de complicaciones se obtuvo con la osteotomía combinada femoral y pélvica. Los autores de este estudio concluyen que el manejo por etapas no es mejor que la osteotomía pélvica y femoral combinada para los pacientes con LCD tardía.24

Páez y Sanín21 revisaron 34 caderas con un promedio de seguimiento de 6.8 años obteniendo buenos resultados en 67% de los casos y obteniendo como complicaciones necrosis avascular, coxa vara, genu valgo y acortamiento significativo mayor de 2 cm.

En nuestra institución previamente se ha reportado un trabajo por Guzmán y Jaramillo7 en revisión de 58 caderas obteniendo buenos resultados en un 75% en evaluación clínica y 79% en la evaluación radiológica.

El procedimiento combinado discutido en nuestro trabajo ha sido repetidamente analizado por su iniciador en varias oportunidades desde su introducción. En nuestro medio hay pocos antecedentes de estudio de la experiencia en el procedimiento y con seguimiento largo.

La experiencia acumulada en el IFDR sirve como punto de partida para establecer conclusiones y recomendaciones a discutir. Encontramos que existe correlación estadísticamente significativa entre los resultados buenos y la edad menor de 9 años; siendo inferiores los mismos en pacientes mayores de esa edad.

Sin embargo, a pesar de que esperábamos malos resultados en los mayores de 9 años, según nuestra hipótesis, que incluso nos hicieron replantear la edad a la que estamos realizando los procedimientos, observamos que el resultado global en estos pacientes es lo suficientemente satisfactorio en términos tanto clínicos como radiográficos que justifican continuar realizando Klisic en pacientes hasta de 12 años en caderas unilaterales y de 10 años en las afectadas bilateralmente.

Los hallazgos clínicos y radiográficos no se correlacionan estadísticamente y es posible observar pacientes con buenos resultados radiológicos pero no clínicos y viceversa de tal manera que es posible que el resultado global, teniendo en cuenta los resultados radiológicos y clínicos, sea más objetivo que analizarlos independientemente (véase Tablas 25 y 26).

En el trabajo intentamos realizar una comparación entre las diferentes acetabuloplastias y compararlas con los resultados obtenidos. La osteotomía de Chiari aparentemente se correlaciona con malos resultados.

Sin embargo, es justamente esta osteotomía la que se realiza en pacientes de mayor edad en comparación con los pacientes a quienes se les realiza osteotomías de Salter o Pemberton. Por esta razón no podemos realizar una comparación objetiva entre Chiari y otras acetabuloplastias.

Por otro lado las acetabuloplastias de Salter y Pemberton a pesar de que tienen diferencias en el número de pacientes en cada grupo de resultados clínicos y radiográficos son sensiblemente similares teniendo en cuenta las indicaciones individuales de cada procedimiento.

Otro hallazgo del trabajo es que a pesar del intensivo plan de rehabilitación intrahospitalaria utilizado rutinariamente, finalmente se comprobó que la mayor movilidad se obtiene después de aproximadamente un año posoperatorio y durante este período el paciente clínicamente va mejorando en forma paulatina.

Esto también se hace evidente en el momento del análisis radiográfico en donde se observa que independientemente de la edad la remodelación se va efectuando progresivamente durante el primer año.

La subluxación inferior que ocurre al realizar la reducción abierta de estas caderas incongruentes observamos que mejora una vez el paciente inicia su deambulación y la remodelación ocurre. Los casos en los que fracasa el procedimiento quirúrgico y se reintervinieron no arrojaron finalmente resultados malos (véase Tabla 24) lo que contradice lo recomendado por Klisic y otros acerca de no revisar estas caderas reluxadas.

Sin embargo, debemos anotar que es un procedimiento complejo y de alto riesgo aún en manos expertas. Aclaramos que en los casos en que hubo reluxación se consideraron como mal resultado en nuestro trabajo.

Las otras complicaciones de condrolisis, osificación heterotópica, rigidez persistente se correlacionaron con la edad mayor a 9 años. Algunos pacientes presentaron fractura de fémur durante su rehabilitación ocasionados por traumas mínimos. Llamamos la atención sobre el especial cuidado que se debe tener con ellos.

Con respecto a la discrepancia de longitud en los pacientes menores de 8 años de edad tiende a ecualizarse espontáneamente durante el crecimiento. En pacientes mayores esa tendencia disminuye y la discrepancia tiende a persistir.

Con respecto a la cojera, en menores de 9 años invariablemente mejora. No siendo así en los mayores de esa edad en quienes a pesar de tener buenos resultados radiológicos y clínicos como de movilidad y fuerza muscular y aún compensando la discrepancia de longitud de los miembros inferiores pueden persistir cojeando.

A pesar de las dificultades que encierra un trabajo retrospectivo como es éste, la evaluación de los resultados que arroja son claros en el momento del seguimiento. Resulta de interés para los autores continuar con el seguimiento de los pacientes ya que es de gran importancia conocer hasta cuándo puede durar asintomática una cadera que se ha reconstruido tardíamente en la infancia.

Conclusiones

1. La edad es un factor determinante de los resultados que se pueden obtener en el tratamiento de la LCD mediante cirugía de Klisic.
2. En los pacientes menores de 9 años los resultados del procedimiento de Klisic son buenos o excelentes en el 94% de los casos y en los mayores de esta edad los resultados buenos o excelentes son del 64.25%. Esta diferencia es significativa. La interpretación es que a pesar de ser inferiores los resultados en mayores de 9 años, aún son razonablemente buenos y no contraindican el procedimiento en este grupo de pacientes.
3. Las osteotomías de Salter y Pemberton arrojan resultados sensiblemente similares de acuerdo a las indicaciones individuales de cada acetabuloplastia.
4. El resultado clínico sólo se puede evaluar como mínimo un año después del procedimiento ya que durante este período la movilidad y la fuerza muscular se recuperan gradualmente.

Bibliografía

1. Ashley K., Larsen L., Preston J. Reduction of dislocation of the hip in older children, J.B.J.S. 1972: 54A: 545 – 550.
2. Browne, R. S. The management of late diagnosed congenital dislocation and subluxation of the hip. With special reference to femoral shortening. JBJS 1979; 61B: 7 – 12.
3. Creenshaw A. H. Campbell´s Operative Orthopaedics. St. Louis. MO: C.V. Mosby, 1987: 2735-7.
4. Chung-Hsiung S., Hsing-Nung S. One Stage combined of congenital dislocation of the hips in older children. Journal Pediatric Orthopaedics 1988; 8; 335-339.
5. Dimitriou J. K. One stage surgical procedure for congenital dislocation of the hipo in order children. Long tem result. Clin. Orthop. Rel. Research. 1989; 246:30-38.
6. Galpin R, D., Roach J. W, Wenger D. R., et al. One stage treatmen of congenital dislocation of the hip in older children, including femoral shortening.JBJS 1989: 71A: 734-741.
7. Guzman R, Jaramillo C. Descripción retrospectiva sobre el tratamiento de luxación congénita de cadera no tratada en niños mayores por medio de la técnica de Klisic. Revista Colombiana de Ortopedia. 1992; 3; 4: 157 – 170.
8. Harris N. H. Lloys-Roberts G. C. and Gallen R. Acetablar debelopment in congenital dislocation of the hip with special references to the indications for acetabulaplasty and pelvic or femoral realigment osteotomy. JBJS. 1975; 57B: 46 – 52.
9. Hensinger R. N. Congenital dislocation of the hip.Orthopedic clinics of N. A. 1987; 4: 18 597-615.
10. Herold H. Z., Daniel D. Reduction of neglected congenital dislocation of the hip in children over the age of six years. JBJS. 1979; 61B: 1 – 6.
11. Jaramillo C. Manejo quirúrgico de la luxación congénita de cadera en pacientes mayores de 4 años. Expectativas de rehabilitación. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. 1989; 3: 54 – 56.
12. Klisic P. Traitement chirurgical de la luxation congénitale de la Hanche par réduction-ostéotomie du bassin. Rev. Chir Ortop. 1967; 53: 317 – 30
13. Klisic P. Open reduction with femoral shortening and pelvic osteotomy. In Tachdjian MO Congenital dislocation of the hip. NY: Churchill LIvington 1982: 417 – 26.
14. Klisic P., Jankovic L., Basara V. Reduction of the hipo with femoral shortening and iliac osteotomy. Procedings of the orthopaedic surgery and traumatology congress of the mediterranean and Middle east. 1980. 376 – 81.
15. Klisic P., Jankovic L., Basara V. Long tem results of combined operative reduction ot the hipo in older children. JPO 1988; 8: 532- 534.
16. Klisic P., Jankovic L. Combined procedure of open reduction and shortening of the femur in treatment or congenital disloction ad shortening of the femur in treatment of congenital disloction of the hips in older children. CORR. 1976; 119: 60-69.
17. Mac Ewen G. D., Dunnell W. P., Ramsey P. La cadera en: Ortopedia pediátrica. Lovell W.W., Winter R. De. Med. Panamericana. Buenos Aires, 1988; 705 – 38.
18. Massie W, K., Howorth M. B. Congenital dislocation or the hip: Part II. Result of open reduction as seen in early adult period. JBJS. 1951; 33A: 171-198.
19. Meza R. Protocolo de rehabilitación en el manejo posquirúrgico de la luxación congénita de cader. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. 1989; 3: 56-58.
20. Morel G. The treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the older children. Act. Orthop. Scand. 1975; 46: 364 – 399.
21. Páez O., Sanín J. G. Experiencia en el manejo de la luxación congénital de cadera invetebrada en niños mayores de 6 años tratada con cirugía de Klisic. XXXV Congreso Nacional SCCOT, octubre 11 – 14, 1990, Cúcuta.
22. Salter R. B. Role of innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the older children. JBJS. 1966; 48A: 1413 – 39.
23. Tonnins D. Surgical treatment of congenital dislocation and subluxation of the ship. CORR. 1990: 258: 4018-33.
24. Williamson D. M., Glover S.D. Congenital dislocation of the hip presenting after the age of three years. A long-term review. JBJB. 1989; 71B 147-151.