Cirugía preventiva en la sobrecorreción: Pie Equino Varo Congénito
La Sobre-Corrección puede ser diagnosticada tempranamente e incluso ser sospechada desde el mismo momento del retiro de la primera inmovilización postoperatoria. Siempre existe una característica clínica de dureza y tensión de los tejidos después de realizados los procedimientos quirúrgicos que garanticen un equilibrio balanceado de los grupos musculares agonistas y antagonistas del pie.
Pero cuando se retira una inmovilización y se encuentra un pie totalmente flexible, con una actitud o una posición en talo, donde la musculatura dorsiflexora predomina sobre la plantiflexora, cuando existe un poder dorsievertor activo desde el mismo momento del retiro de la inmovilización yesada y cuando el estímulo plantar desencadena una dorsiflexión exagerada (por encima del neutro), podemos estar considerando que el pie evoluciona hacia una Sobre – Corrección.
Esta condiciones clínicas no deben ser calificadas como un buen resultado, por el contrario, la sospecha de una evolución hacia el sobre corrección debe obligar a una vigilancia estricta, pues de determinarse tempranamente esta condición, pueden realizarse manejos quirúrgicos que prevengan el desorden muscular que determinará esta condición clínica.
No existen métodos de tratamiento ortésico que pueden prevenir y mucho menos corregir esta alteración. El paciente es capaz de vencer los elementos ortésicos y los calzados ortopédicos, y solamente estaremos encubriendo un pie deformado en talo, dentro de un calzado que rápidamente se deteriora.
Debe realizarse un Examen Muscular (de acuerdo a la edad del paciente) o una Valoración funcional, para establecer el desequilibrio muscular. Se encontrará una clasificación superior de por lo menos 2 puntos entre el Tibial Anterior y los Gastrosóleos. Esta condición clínica nunca se recuperará espontáneamente.
El Tibial Anterior empieza a ejercer una fuerza deformante, que impide la escasa y pobre acción plantíflexora. Por lo tanto, iniciar un tratamiento sobre este músculo sería lo más recomendable, comience a desarrollarse la “cascada ” de la Sobre- Corrección. Con el apoyo, el paciente bipedesca sobre el talón sin lograr el apoyo del mediopié ni del antepié.
Esta posición ejerce un efecto biomecánico de hiperactividad mayor del Tibial anterior, constituyendo una retracción del mismo, al igual que de la musculatura dorsiflexora suplementaria (Extensor Común de los Dedos y Propio Largo y Corto del hallux).
Se retrae también, la cápsula articular anterior del tobillo, pasando rápidamente de una deformidad dinámica a una deformidad estructurada, más difícil aún de controlar y corregir. Se suma a esta alteración el excesivo trabajo de los Flexores cortos en un afán por realizar una acción plantiflexora del pié, condición que es detectada muy tempranamente.
Con estos criterios, debería eliminarse la acción dorsiflexora del Tibial anterior, para prevenir, todas estas alteraciones. Puede lograrse de esta manera un equilibrio temporal mientras se valora la evolución del pié, pudiendo ser en ocasiones suficiente este manejo, por lo menos en las fases iniciales del seguimiento postoperatorio.
Puede indicarse simplemente la tenotomía del tendón del Tibial Anterior, pues se considera que no existe ningún tendón que logre suplir la función del Tendón de Aquiles, como para transferirlo potenciándo su acción.
Sin embargo, realizamos la transferencia del Tibial Anterior al Calcáneo, con lo cual logramos eliminar la fuerza deformante de este músculo, además que al ser transferido al aspecto posterior puede cumplir con una función de tenosuspensión, que aunque no refuerza en potencia la acción aquiliana sí favorecerá su trabajo al suspender al Calcáneo en una posición más eficiente para el trabajo muscular, la igual que previene la deformidad ósea del Calcáneo por incremento del ángulo de Bohler por pobre desarrollo de la tuberosidad calcánea, debida a la debilidad de gastrosóleos por excesiva elongación del tendón de Aquiles.
No es frecuente encontrar en estas fase tempranas de la deformidad alteraciones estructurales óseas del Calcáneo. Si existe una deformidad estructural ósea en talo, debe considerarse la posibilidad de adicionar una Osteotomía de base posterior en cuña cerrado del Calcáneo, que se estabiliza y se cierra con la misma transferencia del Tibial anterior. Esto, hace que la transferencia sea más eficiente, puede cumple con el principio del ángulo efectivo de inclinación tendón – hueso (como se realiza para las deformidades en talo paralíticas).
Realizamos entonces, una transferencia del tendón Tibial anterior total al Calcáneo a través de la conseguida del tendón transferido puede introducirse en un túnel en el Calcáneo, proyectado plantarmente hacia el aspecto interno del talón y fijado a la manera de “pull-out”. De lo contrato, puede ser anastomosado a través de una ventana (ojal) en la porción más distalmente conseguida en e tendón de Aquiles. Puede adicionarse un acortamiento del tendón de Aquiles durante este procedimiento, aunque sus reales beneficios y utilidad han sido muy discutidos.
Se inmoviliza en un Bota Corta de yeso, con Cuello de Pie posicionando en máximo equino, por 6 semanas. Posteriormente, se retira la inmovilización y se adapta una Ortesis Corta con talonera en cuña posterior para colocar el pie en una posición equina, lo cual favorece el trabajo gastrosóleo.
La ortesis debe tener un bloqueo para la dorsiflexión (tope anterior a 90 grados) y puede adicionarse un elástico posterior que suple en la primera fases de la rehabilitación la función equiliana y mejora el despegue durante la marcha. Esta Ortesis suele ser utilizada por espacio de 6 a 12 meses, y su retiro esta condicionado a los logros finales obtenidos con este procedimiento.
Debe instaurarse un programa de rehabilitación desde el postoperatorio inmediato orientado a educar la transferencia principalmente eliminando en lo posible la acción de los flexores cortos durante la plantiflexión.
Además, debe incluir un plan de estiramientos activos, activos asistidos y pasivos de la cápsula anterior y de los dorsiflexores suplementarios, desensibilización del talón y la planta del pie y reentrenamiento en la marcha, con un plan de fortalecimiento global para toda la extremidad (cadera, rodilla y pie selectivamente). Véase Figura 20.
Fig. 20 Sobrecorrección: Trasferencia tendón tibial anterior.
Cirugía reconstructiva en la Sobre – Corrección
| CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA EN LA SOBRECORECCIÓN | |
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*Artrodesis extra articular *Alargamiento columna externa *Transferencia Tibial Anterior |
Una vez la deformidad en sobrecorrección se ha estructurado, la transferencia aislada del Tendón Tibial anterior no funcionará, pues existirán múltiples deformidades que deberán ser corregidas para obtener un pie plantígrado y lo más cercano a ser funcional.
Con base en los diseños terapéuticos descritos por Walter y Silk en 1985 para el manejo del Pie Plano Valgo Convexo Congénito (Astrágalo Vertical Congénito), adoptamos la mayoría de sus preceptos por considerar que las características clínicas y los hallazgos radiológicos de ambas entidades eran muy similares, encontrando que la aplicación de estas consideraciones aportaron buenos resultados en estos pies.
Se requirió complementar la estabilidad subastragalina a partir de una Artrodesis extraarticular tipo Grice – Green 30 por ser pies en pacientes inmaduros esqueléticamente con severas deformidades adquiridas en el Astrágalo que hace inestable al reducción y la correlación posicional talar.
Además, como lo preconizara Evans 22, estos pies Planos valgos severos presentan una deformidad contraria al Pie Equino Varo en cuanto a la competencia de la Columnas Interna y Externa del pie, siendo la Columna Externa más corta. Por lo tanto, adoptamos de este autor, su cirugía de alargamiento de la Columna externa mediante una osteotomía de alargamiento en el Calcáneo con la colocación de un injerto libre (Evans 2)22.
En 1987 en el Instituto Franklin D. Roosevelt, durante la discusión de uno de estos casos clínicos, surgió la idea por parte de uno de nuestros residentes de Postgrado, Dr. Alfredo Argote, fusionar las dos anteriores intervenciones en una sola: la artrodesis extra-articular de Grice- Green con la operación de Evans 2, procedimientos que realizamos con excelentes resultados tanto de estabilización subastragalina como de alargamiento de la columna externa del pie. A este procedimiento se le denominó Operación de Grice – Evans 2.
Realizamos una incisión quirúrgica en piel de Ollier, exponiendo ampliamente los tendones dorsiextensiores del pie: Tibial Anterior, Extensor Propio del Hallux, Extensor Común de los Dedos y Peroneos Lateral Largo y Corto.
Se desinserta distalmente en la primera cuña y la base del primer Metatarsiano el tendón Tibial Anterior y se prepara para la transferencia al calcáneo a través de la membrana interósea. De ser necesario, se practica alargamiento intratendinoso selectivo de los grupos tendinosos retraídos (Extensor común de los dedos y/o Extensor Propio del Hallux).
El Extensor Corto de los Dedos (músculo Pedio) solamente se desinserta proximalmente, lo cual no sólo corrige una retracción sino que permite el ingreso a la articulación Subastragalina y Talo – Navicular. En este momento se logra valorar el grado de retracción de la cápsula articular anterior del tobillo, y de ser indispensable se procede a su capsulotomía hasta lograr el descenso del pie en posición de plantiflexión. Véase Figura 21.
Fig. 21 Sobrecorrección – Cirugía reconstructiva: Liberación dorsoexterna
Se inicia conjuntamente la liberación amplia de la articulación Subastragalina en forma circular, incluyendo necesariamente el ligamento interóseo Talocalcáneo (si es que este ligamento no fue seccionado en la cirugía inicial correctiva del Pie Chapín) o su cicatriz, con la articulación Talo – Navicular.
La liberación conjunta de estas dos articulaciones es técnicamente más fácil, que si se realizan individualmente, pues la pérdida de la configuración anatómica de esta estructuras es muy marcada en estos pies y se corre el peligro de lesionar el cartílago articular de los respectivos huesos.
El Escafoides se encontrará luxado en posición dorso – externa con respecto al Astragalo, y el Astrágalo se encontrará desviado interno y plantear. Véase Figura 22.
Fig. 22 Sobrecorrección – cirugía Reconstructiva: Liberación subastragalina y Talonavicular.
Completadas esta liberaciones, es posible conseguir la movilización del retropié y del antepié. Se procede a realizar maniobras de reducción del Escafoides (desde afuera y arriba hacia abajo y adentro) y del Astrágalo (desde adentro y abajo hacia arriba y afuera).
La suspensión del Astrágalo sólo podrá ser conseguida mediante palanca con un disector, por lo cual se requerirá de una suspensión a través de su cuello y de una estabilización por debajo en la articulación subastragalina. En este momento se decide la suspensión al cuello del Astrágalo, bien sea tendones dorsievertores (Peronero corto, Peronero tercio o Extensor Común de los dedos).
Nosotros preferimos transferir el Peronero Tercio cuando existe, o el Peronero lateral corto. La pérdida del Extensor común puede llevar a una garra total de los artejos, por la acción de los Flexores Cortos, que se encuentran incrementada en estos pies y el Tibial Anterior debería ser transferido al Calcáneo, por las ventajas ya mencionadas en la Cirugía Preventiva.
Elaboramos un túnel transverso en el cuello del Astrágalo y preparamos el tendón a transferir con una sutura tipo Bunnel. Se realiza el paso del tendón a través del túnel pero aun no se sutura; debe esperarse a la estabilización subastragalina, para no producir lesión del tendón transferido con el vértice del injerto.
En este momento, se puede completar la transferencia del Tibial anterior al Calcáneo, con lo cual se dejará posicionado el Calcáneo en plantiflexión, lo cual permitirá una orientación espacial definitiva de la articulación Subastragalina.
Se procede a realizar una osteotomía transversa en el cuerpo del Calcáneo 22, de afuera hacia adentro por detrás de la articulación Calcánea – Cuboidea y paralela a ella 1.0 a 1.5., procurando no involucrar la cortical interna para que actúe como bisagra. Esta osteotomía se abre en cuña de base externa.
Por debajo del Astrágalo, e inmediatamente por encima de la osteotomía del Calcáneo se labra un lecho 30. Se obtiene un injerto tricortical en “tajada de ponqué” de la cresta ilíaca ipsilateral, el cual es introducido en la osteotomía del Calcáneo por su base (Tiempo de Evans 2) y el vértice del injerto se enclava en el lecho astragalino levantando el Astrágalo (Tiempo de Grice).
El injerto es impactado desde la cortical externa del Calcáneo para no dejar excreencias óseas que puedan lesionar los tendones Peroneos. Véase Figura 23.
Fig. 23 Sobrecorrección – Cirugía reconstructiva: Operación de Grice – Evans 2.
Se completa la suspensión al Cuello de Astrágalo y se sutura. Se reduce la articulación Talo – Navicular llevando el antepié en flexión plantar a supinación y se estabiliza la reducción con un clavo de Steinmann o Kirschner (de acuerdo al tamaño del pie) pasado de distal a proximal por vía percutánea.
En este momento se puede apreciar la restitución de un arco longitudinal interno y el retropié habrá rotado en varo. Véase Figura 24.
Fig. 24 Sobrecorrección – Cirugía reconstructiva: Pie corregido
Se cierra por planos las incisiones de Ollier y del retropié previa revisión de hemostasia. Se inmoviliza en una bota corta de yeso, con cuello de pie en plantiflexión, supinación moderada del antepié y moldeando un arco longitudinalmente interno.
Esta movilización se prolonga por 3 meses en total, tiempo con el cual se espera fusión de la artrodesis Subastragalina.
El paciente no requerirá de alguna asistencia ulterior. No se indica uso de calzado especial y la rehabilitación postoperatoria estaría orientada a la educación de la transferencia del Tibial Anterior.
Los resultados con este procedimiento han sido alentadores, pero aún faltan seguimientos más prolongados que reporten los reales beneficios de esta intervención a la luz de la significacia estadística, pues la significancia clínica ya ha sido demostrada con esta intervención.
Calzado ortopédico en el tratamiento del pie equino varo congénito idiopatico
Los reales beneficios del uso del calzado ortopédico en el manejo post- tratamiento Ortopédico No Quirúrgico y Quirúrgico, el cual debe ser considerado como parte del tratamiento No Quirúrgico, sigue siendo una discusión.
Aún no existe estudios epidemiológicos eficaces que demuestren la real utilidad de los mismos o su ineficacia, por lo tanto esta alternativa de manejo continuará siendo utilizada por varios sectores de la especialidad, con reportes no sustentados de supuestos beneficios.
El tratamiento de u pie equino varo congénito no termina nunca; el paciente, al igual que el la Displasia de la cadera en desarrollo debe ser seguido toda la vida. Sin embargo, el seguimiento estricto y el manejo continuado se suspende cuando: EL PACIENTE TIENE UN PODER DORSIEVERTOR ACTIVO, pues con la acción muscular balanceada el pie tiene la capacidad de no deformarse a favor del peso, siendo capaz de vencer la gravedad.
También, ha sido recomendado que la “protección” ulterior de las deformidades corregidas debe ser llevada hasta por lo menos dos años después de retiradas las inmovilizaciones 64 y esta protección debería ser realizada con el uso de un calzado especial que mejore la actividad biomecánica articular principalmente del retropié, con lo cual se facilitará el trabajo muscular individual y colectivo.
Será más fácil la acción muscular sobre una articulación balanceada que sobre una articulación balanceada que sobre deformidad actitudinal o rígida. Es posible que un calzado especial logre posicionar el pie de tal manera, que en un esqueleto inmaduro se consiga la reorientación articular a partir de un redireccionamiento mecánico extrínseco, que modifique el desarrollo de los cartílagos, aunque no logre cambios en los ejes de un hueso. ¿Será esto posible con el uso del calzado ortopédico?
“Las lesiones y afecciones del pie considerando éste en su función y naturaleza intrínseca de la estación bípeda, es un órgano de gran significación dentro de los cuidados ortopédicos.
La disparidad de opinión, si no en relación a la dinámica y anatomía del mismo, sí en lo referente al conocimiento y criterio en la indicación del calzado ortopédico, crea un estado de confusión permanente entre quienes lo formulan y quienes lo confeccionan. (Dr. Fabio Hermida Díaz – 1969)41” Con esta referencia, se puede anotar, que han pasado casi 30 años y aún no hay decisiones concretas sobre la utilidad del calzado ortopédico, a pesar del avance alcanzado en el conocimiento de las patologías del pie.
Lo que no se consiga en corrección con un tratamiento Ortopédico Quirúrgico o No Quirúrgico, no se logrará con el uso de un calzado especial. Sería lo mismo, que esperar a que esta deformidad corrigiera con la posición bípeda, la marcha y el uso de un calzado corriente. Nunca debe esperarse que una deformidad residual pueda ser corregida con el uso de calzado ortopédico y mucho menos una recidiva. Éste, tendría la función de mantener la corrección conseguida, aunque su uso no es garantía de ello. }
Se ha utilizado el término de “bota pronadora” al calzado ortopédico utilizando para el manejo del pie equino Varo Congénito idiopático corregido por cualquier método, el cual busca perpetuar específicamente por el tiempo de su uso una condición principalmente en el retropié, que actué modificando la estación postural subastragalina, con lo cual se orienta el resto del pie.
Este funcionamiento se parecería la conseguido a través de una artrorrisis, donde la modificación de las cargas axiales en una articulación procurar el desarrollo asimétrico articular, terminando por reorientar la superficies articulares en la posición forzada. Pero esto no es del todo cierto, pues el pie en muchas ocasiones, sino en todas, es capaz de vencer los materiales de confección de dicho calzado, y el principio buscado se pierde. ¿Será entonces, que estaremos ocultando una deformidad residual dentro de un zapato?
¿Cuál es entonces la fórmula correcta de un calzado especial (llámese bota ortopédica) que posiblemente consiga producir cambios en un pie con deformidad en varo del retropié y Aducto del antepié, principalmente? 41:
– Formula Ortésica
- Horma recta
- Thomas invertido o cuña externa en tacón.
- Cuña externa en suela
- Contrafuerte interno largo.
Los componentes de la fórmula anterior tienen las siguientes finalidades: la horma Recta y el Contrafuerte interno largo controlan la desviación en aducción del antepié, el Thomas invertido y la Cuña Externa en suela hacen que durante la bipedestación, el peso corporal cargue sobre el borde interno del pie, ya que lo llevan a una posición de pronación.
El Tacón de Thomas invertido se puede reemplazar con los mismos resultados por cuña externa en el tacón”. (Tomado de Calzado Ortopédico – Kattah – Guerrero. Cap. VII. Patología y tratamiento. Pie equino varo congénito. Págs. 66 – 67).
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