Técnica Quirúrgica de la Liberación Postero Interna Ampliada (L. I. P. I. A.)

El procedimiento quirúrgico 19, 64, 66, 85, 86 es realizado con el paciente en posición de decúbito supino en la mesa de operaciones. Debe colocarse un bulto de elevación por debajo de la cadera contralateral a la extremidad que se va a intervenir, lo que permite la rotación del tronco y por lo tanto de la extremidad, hacia extremo, facilitando la presentación del aspecto posterior del pie.

Se procede a la expresión venoso-arterial y la insuflación de torniquete neumático, con rodilla tendón de Aquiles”. Para un cirujano diestro, la incisión quirúrgica varía en su proyección dependiendo del pie que se esté interviniendo; por ejemplo: si se trata de un pie derecho, es posible que el abordaje incisional se inicie desde proximal (arriba y atrás) hacia distal (abajo y adelante).

Si se trata de un pie izquierdo, el abordaje incisional se iniciará distalmente para luego ascender proximalmente. Estas precauciones, facilitarán el desempeño y la comodidad del cirujano en la ejecución del procedimiento, y con lo cual se favorecerá un mejor tratamiento a los tejidos.

La incisión quirúrgica ha sido modificada a la descrita por Turco 85, con el fin de evitar retracción del colgajo con la consecuente complicación de necrosis de los colgajos. Seguimos la incisión descrita por Codivilla 8, la cual se proyecta de distal a proximal (cirujano diestro en un pie izquierdo), Así:

• Desde la articulación metatarso falángica del hallux en el plano de intersección de la piel del dorso con la piel de la planta. Se proyecta proximal curvilínea hasta la región retromaleolar tibial, para luego ascender paralela interna al tendón de Aquiles, aproximadamente uno 4 a 6 cm. (dependiendo del tamaño del pie).

La incisión de pie se realizará lo más superficialmente posible en el área para – aquilina, no así en el aspecto interno del pie, donde no existe ninguna estructura noble en riesgo de ser lesionada.

Por lo tanto, al incidir en profundidad el aspecto interno, aparecerán las fibras musculares del Abductor del Hallux. Se inicia la disección del colgajo dorso-interno, teniendo como precaución disecarlo con suficiente panículo adiposo para garantizar su vitalidad. La disección debe ser llevada lo más dorsalmente y hasta un punto de reparo anatómico, cual es la aparición de la colateral distal dorsal del pie de ala vena safena interna.

El colgajo del pie dorso – interno puede ser reparado (adhesión temporal) mediante sutura con un punto a la piel del dorso del pie, para eliminar la tracción permanente de un separador en esta zona, que termina por lesionar la circulación periférica del colgajo. Véase Figura 1.

 Fig. 1 Incisión Quirúrgica: Modificación del colgajo dorso – interno.

• Se procede a disecar inicialmente el aspecto interno del pie. No parece ser arbitrario por donde debe iniciarse la liberación, sin embargo, hay quienes prefieren iniciarla por detrás y complementarla hacia adelante e interna. Nosotros preferimos la disección inicial del aspecto interno, pues logramos explorar, disecar y reparar bajo protección el paquete vasculonervioso del tibial posterior.
• Además, al liberar todas las estructuras plantares e internas, así como la musculatura planti-invertora, nos permite ser más económicos en la liberación de las estructuras posteriores (que como ya anotamos tienen la mayor responsabilidad de la sobrecorrección).

• Se diseca próximamente el músculo Abductor del Hallux, desde su inserción en la cara interna del calcáneo. La disección de este músculo debe hacerse cercana a la fibras musculares, con lo cual se estará evitando lesionar las estructuras subyacentes (principalmente las colaterales arterias y nerviosas del paquete).

• La disección y liberación de esta estructura permitirá visualizar directamente el acceso plantar e interno del paquete vasculonervioso del tibial posterior, además de realizarse la liberación de un factor dinámico deformante en aducción del antepié 27, 44, 48, 57, 60, 63, 82. La disección se lleva lo más distalmente posible y se rechaza sobre los dedos, protegiéndose.

• Se inicia la liberación del paquete vasculonervioso del tibial posterior, el cual ya ha sido parcialmente expuesto durante la liberación de músculo Abductor de hallux. Se incide el ligamento tibio calcáneo o ligamento lancinado, estructura que corresponde al techo del túnel del Tarso, donde inmediatamente por debajo yace el paquete. Se produce a liberar lo más proximal posible, pues aunque no es indispensable para la exposición de otras estructuras, sí se previene con su amplia liberación se síndromes de atrapamiento (Síndrome compartimentales)31 durante el post – operatorio, por el sangrado y la fibrosis cicatricial. Esta disección se realiza paralela y retrotendinosa al Aquiles.
• La disección distal del paquete se lleva desde la región infraretromaleolar tibial, teniendo presente no lesionar la rama nerviosa plantar interna, la cual es divergente al plano de disección distal. La disección distal se habrá completando una vez aparezca en el aspecto más distal y plantar la musculatura flexora intrínseca (Flexores Cortos del pie).
• Se procede a reparar al paquete con un drene, para mantener bajo inspección permanente esta estructura y facilitar su movilización durante la explotación y liberación de las otras estructuras vecinas a él.
• Se procede a explorar la musculatura planti-invertora del pie en el siguiente orden: Flexor propio del Hallux, Flexor común de los dedos y Tibial posterior. La disección del Flexor propio del Hallux se realiza de manera anterógrada (desde atrás hacia adelante). Se busca en la región retroaquiliana y se diseca su polea, la cual es gruesa y firme solamente en el aspecto interno del pie.
• “La polea del Flexor propio del hallux demarca la cara interna de la articulación subastragalina” 60. Por lo tanto, su liberación permitirá el abordaje libre de esta articulación por su aspecto interno. La liberación de este Flexor se llevará lo más distalmente hasta su proyección plantar, donde entonces, aparecerá su conjunto con el Flexor común de los dedos.
• Se inicia de manera retrógrada (de dista a proximal) la liberación del flexor común de los dedos y lo más aproximalmente posible (si es que se desea traslocar en anteposición para acortar su efecto invertor pero no plantiflexor). Hacia distal, ambos Flexores deben ser liberados del denominado Nudo maestro de Henry, que corresponde a una estructura fibrosa y cartilaginosa 60, 64, donde se decusan ambos flexores y forma parte de los músculos Flexores cortos, de los cuales deben liberarse. Se libera en tendón del Tibial posterior, el cual se encuentra inmediatamente por encima del maléolo tibial y lo cruza. Véase Figura 2.

Fig. 2 Estructuras internas y plantares: Disección del paquete vasculo – nervioso, músculo abductor del Hallux y músculos Plantiinvertores.

Cuando en el planeamiento prequirúrgico o durante la inspección quirúrgica del pie, se ha encontrado deformidad en Cavo, puede procederse en este momento a la liberación de la fascia plantar 45. Como se ha logrado una parcial exposición de la musculatura flexora intrínseca del pie y el paquete ya ha sido disecado, puede procederse a liberar la Fascia plantar, la cual se encuentra la mayoría de la veces “luxada” hacia el aspecto interno.

Se libera de la almohadilla grasa (plantarmente). Se produce a realizar un ojal con bisturí en su porción más interna, y se completa el corte proximal y distal con tijeras. Luego se individualiza de la musculatura Flexora corta, la cual se adhiere firmemente.

Entre pinzas rectas y en una dimensión de aproximadamente 1.5 a 4.0 cm. (dependiendo del tamaño del pie) se reseca una porción cuadrilátera con una profundidad menor a un centímetro. Si es necesario, puede realizarse en este momento y por la misma vía desinserción en el calcáneo de los Flexores cortos para la corrección final de la deformidad en cavo. Véase Figura 3.

Fig. 3 Estructuras internas y plantares:
Liberación de la Fascia Plantar.

La única forma posible de abordar la articulación Talo – Navicular, es a través del tendón del Tibial posterior, por lo tanto, y aunque es indispensable su tratamiento para la corrección del factor invertor del pie, la tenotomía (bien sea para alargamiento o para suspensión definitiva de su función)es necesaria para ingresar a la articulación.

Se produce a efectuar un alargamiento en Z 60, 85, 86 teniendo en cuenta proteger sin lesionar la polea respectiva para su cierre ulterior, reparando distalmente el cabo tendinoso con el cual se inicia su disección distal. Se visualizan las primeras expansiones de este tendón, sobre el calcáneo y el Escafoides (las que se han atribuido al denominado ligamento deltoideo superficial o ligamento Tibio – Escafoideo).

Una vez liberado este tendón, estaremos dispuestos a ingresar a la articulación talonavicular. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que inmediatamente por encima de ella transcurre el tendón del Tibial anterior, el cual accidentalmente puede ser lesionado durante la disección capsular dorsal de esta articulación; por ello debe disecarse parcialmente este tendón y ser rechazado por un separador antes de iniciar la disección articular. Véase Figura 4.

Fig. 4 Estructuras internas: Disección
de los tendones tibial posterior y tibial anterior.

– Se inicia la disección de la Cápsula Articular Astragalo – Escafoidea de la siguiente manera: Interna, Plantar y Dorsal. La liberación interna debe considerar el comportamiento espacial de la luxación, es decir, que la cabeza del Astrágalo está luxada hacia afuera y por detrás del Escafoides, por lo tanto, la disección cortante no debe realizarse en un plano perpendicular pues cortaría transversalmente la cabeza.

Debe llevarse una disección roma en un plano sagital hasta lograr visualizar la cabeza del Astrágalo. La liberación Plantar incluye la sección del ligamento calcáneo – escafoideo o ligamento bifurcado en Y, el cual está constituido por dos haces, uno superficial y otro profundo y el cual atrapa el Escafoideo en una posición del luxación interna permanente.

La liberación dorsal debe realizarse en forma completa y circunferencial. Los vasos dorsales (rama arterial de la Tibial anterior), deben ser ligados previamente para evitar una hemorragia y los cuales una vez se consiga la reducción articular, son imposibles de ser visualizados.

La disección de esta articulación debe realizarse con un pequeño disector romo, el cual no sólo favorece la liberación articular, sino que con el efecto de palanca logra progresivamente la reducción articular. Véase Figura 5 y 6.

Fig. 5. Estructuras internas: Liberación
articular Astragaloescafoidea, Ligamento
Calcaneo-escafoideo o Bifurcado en Y.

En este momento debe intentarse maniobras de reducción de la articulación Astrágalo – Escafoidea, rotando internamente el Astrágalo y rotando externamente el Escafoides.

Si se consigue la reducción suave y anatómica, NO SE REQUERIRÁ de liberación de la articulación subastragalina 47. De lo contrario, se procederá a liberar la articulación subtalar para conseguir la corrección quirúrgica del Varo articular.

Fig. 6. Estructuras internas: Liberación y
reducción articulación astragloescafoidea.

Se procede a iniciar la liberación posterior, la cual sigue el mismo diseño consignado en la liberación posterior tipo Lloyd Roberts 29, 78 así:

Fig. 7 Liberación posterior en la vía combinada: Alargamiento tendón de Aquiles.	Fig. 8 Liberación posterior en la vía combinada: Capsulotomía Posterior.	Fig. 9 Liberación posterior en la vía combinada: Capsulotomía posterior.

El Tendón de Aquiles es liberado y alargado, desinsertando su porción interna en el Calcáneo, la cual contribuye a la deformidad en Varo del calcáneo y de la articulación subastragalina 60. La sutura del mismo, debe hacerse preferiblemente en posición equina del cuello de pie de aproximadamente 10 a 15 grados, con lo cual se previene la deformidad posoperatoria de Sobrecorrección por pie calcáneo 61.

Las Fascias Pre-aquiliana y de los Peroneros son contribuyentes a la deformidad en equino 60, por lo cual su liberación se hace indispensable para conseguir la rotación astragalina en la corrección del equino, teniéndose en cuenta que el Astrágalo se encuentra subluxado anterior en los casos de deformidad equina severa.

La liberación de la Articulación del Cuello de Pie se proyecta tanto externa como interna. La liberación de esta articulación incluye al Ligamento Deltoideo 19, el cual se libera en sus fibras profundas, tanto se haga necesario hasta lograr reducir la subluxación anterior del Astrágalo y por lo tanto visualizar el domo del mismo. No debe excederse en su liberación, pues es una causa comprobada de sobrecorrección por mala corrección.

La rotación externa patológica del Astrágalo dentro de la mortaja tibioperonera distal, está dada además, por retracción del Ligamento Peronero – Astragalino posterior 60 por lo tanto, su liberación es indispensable para conseguir reducción Astragalo – Escafoidea.