Pie Equino Varo Congénito Idiopático

(Segunda Parte)

Dr. Gabriel Ochoa del Portillo

El manejo del Pie equino varo congénito tiene una interesante evolución histórica, con conceptos tan antiguos sobre el manejo incruento descrito por Sir Robert Jones, quien utilizó la denominada férula de Thomas, que consistía en una herramienta cuyo trabajo se basaba en el principio de las palancas (similar a la llave inglesa utilizada en plomería). Fue tal vez Hiram Kite 8, quien cambió el concepto terapéutico del pie chapin, introduciendo el concepto de Manipulación seguido de inmovilización con vendajes adhesivos o yesos correctivos. Autores tan importantes como Ignacio Ponseti 38, 40, 58, 68, popularizaron este método de tratamiento, publicando sus experiencias y anotando los buenos resultados obtenidos con el manejo incruento. George Simons 77, presenta a la literatura una de las más aceptadas clasificaciones de las deformidades del Pie equino varo congénito y su correlación terapéutica, interrelacionando las deformidades en equino, varo, aducto y luxación talonavicular y basándose en la interposición de estas deformidades proyecta un abordaje progresivo en el tratamiento quirúrgico. Fueron Heyman y Herndon, quienes popularizaron el tratamiento directo de la luxación talonavicular y el abordaje quirúrgico directo a ésta articulación para conseguir la reducción anatómica de la misma, como base esencial de la deformidad en el pie chapín. Igualmente, fueron ellos quienes anotaron la importancia de la corrección del aducto del antepie 34. Lloyd Roberts 29, diseña el abordaje progresivo posterior para el tratamiento de la deformidad equina y la inversión y varo del latón, además de la deformidad en cavo, cuando ésta coexiste dentro de la patología.

Los conceptos de Gamboa, Codivilla y Wagnet 8, son tomados por Vicent Turco 85, 86 y populariza en la década de los años setenta la liberación quirúrgica combinando las vías posterior e interna en un solo tiempo quirúrgico. Con este mismo concepto de tratamiento aparecen en la literatura modificaciones a la vía de abordaje como la incisión transversa del retropie popularizada por Mckay 13, 53, 54, 55, y que se denominó como abordaje de Cincinnati 13, 16, dillwyn Evans 21, tomando los conceptos de Lichtblau 47, sobre la incompetencia de las columnas interna y externa del pie y de su efecto sobre la irreductibilidad de la luxación talo-naviclar “Bloqueo externo” 60, preconiza el acortamiento de la columna externa a partir de la resección en cuña de la articulación calcaneocuboidea para conseguir mediante la competencia de ambas columnas, la reducción anatómica del Escafoides sobre el Astrágalo. Retomando los conceptos iniciales del Sir Robert Jones, sobre el manejo incruento de esta deformidad, aparece en la última década el manejo con tutores externos (Ilizarov).

Continuando con el proyecto terapéutico del manejo quirúrgico, recordemos las vías de abordaje:

VIAS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO
1. POSTERIOR:	– Posterior Simple – Posterior Restringida – Postero – Interna	*Simple *Combinada
2. INTERNA:	– Sindesmostomía Interna – Liberación Plantar
3. COMBINADAS:	– Liberación Posterior + Sindesmostomía Interna – Liberación Posterior – Interna Ampliada
4. COMBINADAS + OSTEOPLASTIAS	– De Acortamiento – De Alargamiento – Artrosis Triple – Talectomía	* Evans * Lichtblau *Osteotomía Cuello Talo *Osteotomía Cuña Abierta Primera Cuña
5. CIRUGÍAS COMPLEMENTARIAS:	– Aducto – Varo – Suplinación – Inversión – Cavo – Torsión Tibial – Deformidad Anteojos
6. SOBRECORRECCIÓN	– Preventiva: – Reconstructiva:	*Transferencia Tibial Anterior a Calcáneo *Liberación Subastragalina *Reducción Talonavicular *Estabilidad Articular *Alargamiento Articular *Balance Muscular

La vía posterior 60 ya fue desarrollada en la primera Parte de este artículo.

Vía Interna

La vía interna, es el procedimiento indicado para abordar específicamente la articulación Astragaloescafoidea, en los casos de luxación. Fue inicialmente denominada como “Sindesmostomía interna” y fue Heyman (Ober operation for congenital dub-foot End-results in fifteen casos. Surg Gynecol. Obstet. 1929) tal vez el primero en popularizar esta vía de abordaje, denominándola como Sindes – mostomía, por considerar en esta época, a las articulaciones internas del retropie y antepié como una Sindesmosis. La aparición de este concepto terapéutico modificó sustancialmente el manejo del pie equino varo congénito al adoptarse el tratamiento directo de la luxación Astragalo-Escafoidea. Se hizo popular entonces, el manejo por las dos vías en tiempos quirúrgicos distintos, realizándose un primer tiempo que consistía en la liberación interna, seguido de inmovilización yesada por 6 semanas. Luego un segundo tiempo quirúrgico para la liberación posterior, seguido de inmovilización yesada por 6 semanas.

La crítica a este tipo de procedimiento consiste en la insuficiente liberación de la articulación subastragalina 8, 60, 85, 86, la cual al ser realizada en dos tiempos distintos, permite que durante el período de inmovilización de la primera intervención, se produzca una cicatriz fibrosa perioarticular subtalar, que impide su movilización cuando se realiza el segundo tiempo de la liberación posterior, obteniéndose correcciones incompletas y con persistencia del varo articular, que llevaban a la recidiva. Además, el hecho de no conseguir la reducción completa subastragalina en una primera liberación aislada subtalar, impide una aceptable reducción de la articulación talonavicular, con correcciones parciales y deformidades residuales, que empobrecen el pronóstico.

Se aceptó este hecho y se inició el manejo de las dos vías en un solo tiempo quirúrgico 8, con lo cual se conseguía corregir las desventajas anteriormente criticadas. Los adeptos a este tipo de procedimiento promulgaron la ventaja de evitar riesgos innecesarios de lesiones en piel, principalmente en la esquina posteroinferior retromaleolar tibial, si se comparaba con los procedimientos realizados por una sola vía en forma extendida. Sin embargo, el realizar el procedimiento combinado de la liberación posterior con la liberación interna por dos incisiones, no permite la liberación completa del paquete vasculonervioso del tibial posterior, con lo cual se incrementa el riesgo de lesionado, principalmente la rama plantar interna del nervio tibial posterior. Además, permanece una zona “oculta” de la articulación subastragalina que queda sin liberar, y con lo cual se impide su movilización completa.

Pero no ha sido condenado este tipo de procedimiento. Tiene indicaciones excelentes, como en el caso de los pies inveterados en pacientes mayores de 10 años 66, donde por el grado de estructuración de la deformidad ósea se indique de Artrodesis triple. La liberación interna inicial, es una excelente alternativa para conseguir liberar las parte blandas comprometidas y garantizar al término del tratamiento una mayor longitud del pie, con requerimientos menores de resecciones óseas. Y un segundo tiempo que incluya además de la liberación posterior, la Artrodesis Subastragalina, calcaneo – cuboidea y astrágalo – escafoidea.

La vía interna también es considerada como una excelente alternativa para la liberación plantar en los casos de deformidad en Cavo.

Vía Combinada

La vía combinada está constituida por el abordaje extendido tanto para la liberación posterior como para la liberación interna por una sola vía 66. Este proyecto quirúrgico fue popularizado en los años setenta por Vicent Turco 85, 86, y a partir de sus descripciones de resultados, han sido muchas las modificaciones recomendadas por diferentes autores, pero el mismo principio de la liberación ampliada. La indicación principal por hallazgos patológicos, es que exista luxación talonavicular asociada a la presencia de deformidad equina y por supuesto, Varo del retropié.

INDICACIONES DE LAS VÍAS COMBINADAS

1. ¿DESDE QUE EDAD? 2. ¿HASTA LOS 5 AÑOS DE EDAD? 3. RECIDIVA DE LIBERACIÓN POSTERIOR

¿Desde qué edad está indicado este procedimiento? En la primera parta de este artículo 60 comentamos las nuevas tendencias de una tratamiento quirúrgico ampliado temprano y su correlación con los factores etiológicos del pie equino varo congénito 11, 49 (teorías histomorfométrica e histoquímica). Estudios de Depuy y Drennan 18 en 1989, presentan una clasificación por grupos de edad para su indicación así:

INDICACIÓN VÍA COMBINADA POR GRUPOS DE EDAD
1. TEMPRANA: 2. MEDIA: 3. TARDÍA:	4 meses 9 meses 16 meses

La importancia de esta clasificación se base en los resultados obtenidos a largo plazo y durante el seguimiento obtenidos a largo plazo y durante el seguimiento, pareciendo que los mejores se encuentran en los grupos de edad intervenidos tempranamente, es decir antes del primer año de edad.

Es así que el inicio del proyecto quirúrgico se podrá realizar a partir de los 4 meses de edad, o cuando el pie haya conseguido una longitud de 8 centímetros o el peso del paciente se encuentre alrededor de las 12 libras 15. El procedimiento quirúrgico suele ser realizado efectivamente sin riesgo de complicaciones diferentes al que se realiza en edades más avanzadas y los resultados de pies funcionales sin detrimento de la movilidad.

La Vía Combinada está indicada en pacientes hasta los 5 años de edad, pues se ha considerado que por encima de esta edad las deformidades estructurales óseas impiden que sólo una liberación de partes blandas, sea suficiente para lograr reducir la luxación talonavicular y estabilizar las correcciones conseguidas y por lo tanto, mantenerlas en el tiempo. Existirán pies con deformidades moderadas, o que siendo rígidas se hayan conseguido “flexibilizar” 33, 60 y que por encima de los 5 años de edad, sólo con este procedimiento se logre conseguir los resultados buscados. Sin embargo, es poco probable que esos pies existan, por lo menos son los menos frecuentes tan. Yamamoto, Muneta, Ishibashi y Fuyura 89, 90 en 1994, indican este procedimiento desde los 6 meses de edad y hasta los 10 años de edad.

La falla en la liberación posterior frecuentemente es debida a un análisis equivocado previo de los hallazgos anatomopatológicos del pie chapin 1, 5, 6, 12, 14, 17, 18, 19, 23, 24, 28, 29, 32, 36, 39, 46, 50, 51, 53, 54, 55, 56, 59, 60, 64, 66, 69, 70, 71, 74, 75, 76, 78, 79, 83, 84, 85, 86, 88, 90 y, principalmente es la presencia no detectada o no valorada de luxación talonavicular. Anotábamos, que una luxación talonavicular persistente no puede ser reducida solamente a partir de una liberación posterior. La falla de este procedimiento en pies con luxación talonavicular alcanza el 50%. Por lo tanto, la liberación interna es la mejor indicación en estos casos. Como suele existir asociación de varo subastragalino, así el equino haya sido parcial o totalmente corregido, la liberación posterior se hace indispensable (revisión de la liberación posterior) constituyéndose en una vía combinada 78, 80, como la mejor alternativa en estos pies con recidiva a la liberación posterior.

A este grupo de vías combinadas pertenecen también las vías posteriores y vías internas realizadas por dos abordajes y vías internas realizadas por dos abordajes en tiempos quirúrgicos distintos o en un solo tiempo operatorio.

Intervenciones

VÍA COMBINADA: TIPOS DE INTERVENCIONES

Sindesmostomía interna + liberación posterior Liberación posterointerna ampliada 60 Liberación subtalar total 75, 76