Volumen Gástrico Residual elevado llevaría a Neumonía

¿Es cierto que la nutrición entérica después de un volumen gástrico residual elevado llevaría a neumonía?

Existen pocos estudios en que se analiza esta relación. Sin embargo, se puede tratar de responder la pregunta empezando con el trabajo de Mentec, et al., cuyo objetivo fue estudiar la frecuencia y los factores de riesgo del volumen gástrico residual alto y la intolerancia de la nutrición entérica en la unidad de cuidado intensivo.

Los autores consideraron que había intolerancia, en las siguientes tres situaciones: cuando en, al menos, dos medidas consecutivas el volumen gástrico residual estaba entre 150 y 500 ml, cuando este volumen era mayor de 500 ml, o cuando se presentaba vómito.

El 32 % (49) de los pacientes presentaron un alto volumen gástrico residual después de una media de duración de nutrición entérica de dos días (rango de 1 a 16 días) y el 46 % (70) presentaron intolerancia a la nutrición entérica.

Los factores de riesgo independientes para un alto volumen gástrico residual fueron: en primer lugar, un volumen gástrico residual mayor de 20 ml antes de iniciar la nutrición entérica (Odds ratio, OR=2,1); en segundo lugar, el empleo de catecolaminas durante la nutrición entérica (OR=1,81); en tercer lugar, el uso de sedación durante la nutrición entérica (OR=1,78); y en cuarto lugar, un volumen gástrico residual mayor de100 ml durante la nutrición entérica (OR=1,49).

Las complicaciones asociadas con un alto volumen gástrico residual fueron un bajo aporte calórico (15±7 Vs. 19±8 kcal/kg/día) y vómito (53 % Vs. 23 %). Las complicaciones asociadas con intolerancia a la nutrición entérica fueron desarrollo de neumonía (43 % Vs. 24 %), estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (23±21 Vs. 15±16 días) y alta mortalidad (41 % Vs. 25 %).

Incidencia de neumonía intrahospitalaria

Se puede concluir que el volumen gástrico residual alto es un marcador temprano de intolerancia a la nutrición entérica y se asocia con una alta incidencia de neumonía intrahospitalaria, estancia prolongada y alta mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (18).

Estas afirmaciones han llevado a los médicos a perseguir un valor de corte del volumen gástrico residual (150 a 500 ml) para evitar el riesgo de broncoaspiración y neumonía, y se ha creído que, tal vez, disminuyendo este valor se protegería a los pacientes contra estos riesgos.

En el estudio de Pinilla, et al., se evaluaron dos protocolos de nutrición entérica en la unidad de cuidados intensivos, con 96 pacientes.

En el grupo uno, el volumen gástrico residual fue de 150 ml con procinéticos opcionales (metoclopramida, cisaprida o domperidona) y en el grupo dos fue de 250 ml con procinéticos obligatorios.

Se observó que 19 de 36 pacientes pertenecientes al grupo uno, tuvieron uno o más episodios de volumen gástrico residual elevado, en comparación con 10 de 44 pacientes del grupo dos.

No hubo diferencias estadísticas entre los dos protocolos para la incidencia de vómito, diarrea o intolerancia a la nutrición entérica; no obstante, los pacientes en el grupo dos alcanzaron las metas nutricionales a las 15 horas (en promedio) y recibieron un 76 % de las necesidades, en comparación con el grupo dos, donde alcanzaron estas metas a las 22 horas y recibieron 70 % de las necesidades.

Las diferencias de este trabajo no fueron significativas, por lo que se puede deducir que la incidencia de intolerancia a la nutrición entérica se redujo usando un volumen gástrico residual de 250 ml, pero con el empleo rutinario de procinéticos (19).

(Lea También: Tolerancia a la Nutrición Entérica y Mejorar el Vaciamiento Gástrico)

Estudio REGANE

En el estudio REGANE (estudio español del volumen gástrico residual en nutrición entérica en unidad de cuidados intensivos), Montejo, et al. (3), analizaron 329 pacientes con asistencia respiratoria mecánica y con nutrición entérica, los cuales se dividieron en dos grupos: el grupo control, a quienes se les permitía un volumen gástrico residual de 200 ml y, el grupo estudio, en quienes se permitía uno de 500 ml. En ambos grupos se empleó  metoclopramida intravenosa de rutina durante los tres primeros días de nutrición entérica.

Las complicaciones gastrointestinales se definieron de la siguiente manera: distensión abdominal, cambios en el examen físico diario con timpanismo o ausencia de sonidos intestinales; alto residuo gástrico, más de 200 ml en el grupo control y más de 500 ml en el grupo de estudio; vómito, salida de la fórmula entérica por la boca; regurgitación, presencia de fórmula entérica en la cavidad oral o nasal, con exteriorización o sin ella; y diarrea, cinco o más deposiciones líquidas en un período de 24 horas o un estimado de deposiciones de 2,000 ml o más al día.

Las complicaciones gastrointestinales fueron frecuentes en el grupo control, a expensas principalmente de un alto volumen gástrico residual (42,4 Vs. 26,8 %). El aporte calórico fue mayor en el grupo de estudio en la primera semana (84,48 Vs. 88,20 %), pero se mantuvo similar en las siguientes semanas.

La duración de la asistencia respiratoria mecánica y la estancia en la unidad de cuidados intensivos, y la incidencia de neumonía, fueron similares en los dos grupos.

Asistencia respiratoria mecánica con nutrición entérica

En este estudio tan importante de 28 unidades españolas de cuidados intensivos se concluyó que el aporte calórico de pacientes con asistencia respiratoria mecánica con nutrición entérica no se afecta por aumentar los cortes de volumen gástrico residual. Además, un límite de 500 ml, no se asocia con complicaciones gastrointestinales. Por lo cual 500 ml puede recomendarse como límite normal del volumen gástrico residual (3).

En Francia, Poulard, et al., desarrollaron un estudio prospectivo de “antes y después” durante siete días, con 205 pacientes, que recibieron nutrición entérica 48 horas después de la intubación y en quienes se midió el volumen gástrico residual.

Se les inició nutrición entérica a 25 ml por hora y se aumentaron 25 ml cada seis horas hasta alcanzar 85 ml/hora. La intolerancia, definida como un volumen gástrico residual mayor de 250 ml o vómito, se manejó rutinariamente con eritromicina (250 mg intravenosos cada seis horas) y con reducción de la infusión al volumen previo tolerado.

El volumen gástrico residual se midió durante la primera fase del estudio, en 102 pacientes en el grupo control, pero no se determinó durante la intervención del subsecuente periodo (n=103). El aporte de nutrición entérica fue mayor en el grupo de estudio (rango intercuartil, RIQ=1.489) Vs controles (RIQ=1381; p=0,002). Se presentó intolerancia en 47 (46,1 %) pacientes del grupo control y en 27 (26,2 %) del grupo de estudio.

No hubo diferencia significativa en la incidencia de vómito o neumonía asociada al respirador entre los grupos (24,5% Vs. 26,2 % y 19,6 % Vs. 18,4 %) (p=0,86).

La conclusión del estudio fue que la nutrición entérica temprana:

Sin medición del volumen gástrico residual en pacientes con asistencia respiratoria mecánica mejora el aporte nutricional y no aumenta el riesgo de vómito ni de neumonía asociada al respirador (20).

En el trabajo más reciente, también en Francia, Reignier, et al., estudiaron 452 pacientes en estado crítico que se encontraban con asistencia respiratoria mecánica y recibían nutrición entérica. El estudio era abierto, multicéntrico y de asignación aleatoria.

Se conformaron dos grupos; en el grupo control se siguieron las medidas estándar de determinar el volumen gástrico residual cada seis horas y ajustar la nutrición entérica si el volumen gástrico residual era mayor de 250 ml y en el grupo de estudio no se midió dicho volumen.

En el grupo de estudio, la neumonía asociada al respirador ocurrió en 38 de 227 (16,7 %) pacientes y, en el grupo control, en 35 de 222 (15.8%), con una diferencia de 0,9 % (IC90% -4,8 a 6,7).

Además, no se encontraron diferencias significativas en otras infecciones, asociadas a la estancia en la unidad de cuidados intensivos o a la duración de la asistencia respiratoria mecánica, ni en la mortalidad. Como era de esperarse, los pacientes del  grupo de estudio, tuvieron mayor incidencia de vómito (39,6 % Vs. 27 %) y una menor deuda calórica en el curso de la primera semana de estancia en la unidad de cuida dos intensivos (319 Vs. 509 kcal).

Aunque la diferencia calórica es muy trivial, las tasas de vómito fueron altas en ambos grupos, principalmente en el que no se midió el volumen gástrico residual. Los autores concluyeron que la vigilancia del volumen gástrico residual induce a interrupciones innecesarias y a un aporte inadecuado de nutrición entérica. Y propusieron retirarla de los cuidados estándar del paciente en cuidados intensivos (4).

Volumen gástrico residual, y la broncoaspiración y la neumonía

Los estudios anteriores demuestran una relación débil y poco confiable entre el volumen gástrico residual, y la broncoaspiración y la neumonía.

Por proteger a los pacientes mediante el uso rutinario del volumen gástrico residual, el médico puede inducir sin querer a cesar innecesariamente la nutrición entérica.

Cambiar el nivel de corte del volumen gástrico residual, no mejora su exactitud o previsibilidad como un marcador para la broncoaspiración o la neumonía.