Aspectos en la Medición del Volumen Gástrico Residual

Aspectos Técnicos

Los aspectos técnicos son fundamentales en la valoración del volumen gástrico residual. Es de gran importancia tener en cuenta los siguientes cinco aspectos, que garantizarían el éxito en la toma de la medida:

1. Tamaño de la jeringa empleada para aspirar el contenido,
2. Material de la sonda de alimentación,
3. Ubicación de la punta de la sonda,
4. Posición del paciente, y
5. Personal de salud debidamente capacitado.

Es necesario tomar la medida en forma confiable y ejecutar el procedimiento correctamente, de acuerdo con el protocolo de manejo de la valoración del residuo gástrico y el de la nutrición entérica. De esta manera se evita suspenderla innecesariamente.

Los aspectos que se mencionan a continuación, indican que la medición del volumen gástrico residual es muy variable y no es de fácil estandarización.

Primer lugar, es importante tener en cuenta que la aspiración manual con la jeringa es más propensa a generar colapso de la sonda utilizada para alimentación que si se emplean los sistemas de aspiración o succión cerrada disponibles.

En segundo lugar, no es lo mismo obtener la medida con una jeringa de 50 ml que con una de 10 ml, debido a que la de mayor capacidad es de más confiable para el examen.

En tercer lugar, las sondas de alimentación con silicona soportan menos tensión que las de poliuretano, lo que las hace más propensas a colapsarse durante la aspiración y generar una medida falsa.

Cuarto lugar, las sondas de calibre ancho dan medidas mayores de volumen gástrico residual que las delgadas. Metheny, et al., confirmaron lo anterior en su estudio, en el cual el volumen gástrico residual medido mediante sondas 10 French fue significativamente más pequeño que el calculado con sondas 14 o 18 French (20,1 Vs. 45,8 ml) (15).

Otro de los factores que afecta la medición del volumen gástrico residual, es la ubicación de la punta de la sonda.

Por ejemplo, la gastrostomía endoscópica percutánea situada en la pared anterior del estómago.

En este caso, cuando el paciente descansa en decúbito supino o dorsal, el contenido gástrico tiende a irse hacia la parte posterior del fondo gástrico; en cambio, cuando está en posición de decúbito lateral derecho, se desplaza hacia el antro.

Sólo si el paciente se encuentra en posición prona, la gastrostomía queda en una ubicación correcta para permitir una medición veraz.

Entonces, no sorprende que también McClave, et al., al comparar el volumen gástrico residual medido con una gastrostomía endoscópica percutánea y con una sonda nasogástrica. Hubieran obtenido una medida significativamente menor en el primer caso.

En este estudio, el 27,4 % de los volúmenes medidos con sonda nasogástrica fueron mayores de 100 ml y el 15,1 % fueron mayores de 150 ml. Por el contrario, en pacientes con gastrostomía endoscópica percutánea, sólo el 2,5 % de dichos volúmenes fueron mayores de 100 ml y no hubo ninguno mayor de 150 ml.

También, es muy importante tener en cuenta que, debido a los movimientos peristálticos normales. La punta de la sonda nasogástrica puede desplazarse al intestino delgado y disminuir la medición del volumen residual (14).

Finalmente, la interpretación del volumen gástrico residual requiere la información fisiológica normal del paciente. Si se considera que diariamente se producen alrededor de 5.000 ml de líquido (saliva y jugo gástrico), desde la boca hasta el estómago y que, además, un volumen rutinario de nutrición entérica podría estar entre 25 a 125 ml por hora. Se puede estimar que en un paciente con un vaciamiento gástrico normal, el volumen gástrico residual estaría en un rango entre 232 y 464 ml por hora.

(Lea También: Volumen Gástrico Residual elevado llevaría a Neumonía)

En un paciente en estado crítico con vaciamiento gástrico anormal:

Se esperaría que el volumen gástrico residual fuera mayor de los 464 ml mencionados.

Sin embargo, en dos grandes estudios en que se evaluó el volumen gástrico residual en pacientes de la unidad de cuidados intensivos, McClave, et al., demostraron que este fue menor de 150 ml.

Esta disparidad sugeriría que la medición rutinaria del volumen gástrico residual no predice exactamente el contenido gástrico real. Pues el 80 % de las veces la elevación del volumen gástrico residual es un hecho aislado.

En el caso de que el volumen gástrico residual midiera exactamente el contenido gástrico. Se esperaría encontrar un incremento más secuencial como respuesta a una retención o a una anormalidad del vaciamiento gástrico (14,16).

Conociendo la localización de la punta de la sonda en el estómago, el médico o el enfermero deberían permitir una posición que sea un mejor reflejo del contenido gástrico.

Por ejemplo, si la punta de la sonda se encuentra en el fondo, se debería permitir que el paciente se encuentre en posición supina y así tener un punto dependiente.

En el caso de que la punta de la sonda estuviera en el antro, el paciente debería colocarse en decúbito lateral derecho como posición dependiente, y tal vez obtener una radiografía abdominal después de ubicar la sonda nasogástrica.

Esto guiaría al médico para optimizar la posición del paciente con el objeto de incrementar la exactitud del volumen gástrico residual. Pero infortunadamente esta consideración tampoco es confiable ya que los cambios de posición rutinarios de los pacientes y los movimientos peristálticos del estómago. Hacen que exista una migración frecuente de la punta de la sonda, lo que hace que una determinada posición del paciente para medir el volumen gástrico sea irrelevante.

El volumen del contenido gástrico

Las mediciones son difíciles de interpretar debido a que existen diferentes factores que contribuyen significativamente a que el volumen del contenido gástrico fluctúe en forma importante. Lo que genera falsos positivos y podría ser la razón de suspender innecesariamente la nutrición entérica, como consecuencia de errores técnicos en la cuantificación de la medida.

Entre estos factores están la secreción endógena, la administración de agua y la infusión de la fórmula entérica.

En la unidad de cuidados intensivos, específicamente, existen varios factores clínicos que pueden alterar este volumen.

Entre estos tenemos: en primer lugar, una disminución de la secreción de saliva por la ausencia de los fenómenos de masticación; segundo lugar, un aumento de la secreción gástrica secundario a lesiones encefálicas o quemaduras; Tercer lugar, la reducción del volumen gástrico debida a gastritis atrófica o secundaria al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones; en cuarto lugar, aumento del volumen gástrico por la administración de agua libre con la infusión de medicamentos o por el lavado rutinario de la sonda para prevenir su obstrucción.

Estos volúmenes pocas veces son documentados por el personal de enfermería, lo que dificulta una interpretación real del volumen gástrico residual (2).

Aspectos Clínicos

Una de las preguntas más importantes y frecuentes es si realmente el volumen gástrico residual se relaciona o no con la neumonía y con la broncoaspiración.

Esta última es probablemente la complicación más temida en la unidad de cuidados intensivos en quienes reciben nutrición entérica. Es, además, el argumento más importante para medir el volumen gástrico residual.

Su uso se basa en la suposición de que existe una estrecha correlación entre el contenido gástrico y la broncoaspiración. Sin embargo, los datos en la literatura científica sugieren que esta correlación es débil.

Hay algunos estudios de interés relacionados con el tema. McClave, et al., hicieron un análisis fluorométrico de las secreciones traqueales, mediante un marcador muy sensible y específico para broncoaspiración (109 microesferas colorimétricas amarillas más 4,5 ml de colorante azul adicionados a 1.500 ml de la mezcla de nutrición) con 40 pacientes y 1.118 muestras.

Los pacientes se asignaron aleatoriamente a dos grupos basándose en el manejo del volumen residual, por lo que este se cuantificó cada cuatro horas durante tres días.

La nutrición entérica se suspendía cuando el volumen gástrico residual era mayor de 400 ml en el grupo de estudio, y cuando era mayor de 200 ml en el grupo control.  El volumen gástrico residual fue de 50 ml o menor en 84,1 % y mayor de 400 ml en 1,4 % de las evaluaciones al lado de la cama.

La sensibilidad para detectar broncoaspiración:

Según el volumen gástrico residual, fue de 1,5 % con 400 ml, de 2,3 % con 300 ml, de 3 % con 200 ml y de 4,5 % con 150 ml. El colorante azul sólo se detectó en tres casos de las 1.118 muestras (0,27 %). La presencia de un pequeño volumen no se asoció con ausencia de eventos, ya que se presentó broncoaspiración en 23 % de los casos con un volumen gástrico residual menor 150 ml.

Además, al suspender la nutrición entérica por un aumento del volumen gástrico residual de 200 a 400 ml, no se incrementó el riesgo de broncoaspiración. Ya que su frecuencia fue de 22,6 % en el grupo de estudio y, de 21,6 % en el grupo control.

No hay correlación entre la incidencia de neumonía y la frecuencia de regurgitación o broncoaspiración. Este estudio, en particular, no apoya el uso del volumen gástrico residual como marcador de riesgo de broncoaspiración (16).

Metheny, et al., ofrecieron una perspectiva diferente utilizando la enzima pepsina como marcador. Se analizaron cerca de 6.000 secreciones traqueo-bronquiales recolectadas durante las aspiraciones, evaluándose la presencia de esta enzima.

Se presentó, al menos, un caso de broncoaspiración en 88,9 % de 320 participantes.

La incidencia de neumonía se incrementó de 24 % en el primer día a 48 % en el cuarto día; en estos últimos hubo un elevado porcentaje de secreciones traqueo-bronquiales positivas para pepsina, al comparar con los que no presentaron neumonía (42,2 % Vs. 21,1 %; p<0,001).

La estancia en la unidad de cuidados intensivos y la necesidad de asistencia respiratoria fueron significativamente mayores en quienes presentaron neumonía (p<0,01).

Entre los factores de riesgo para broncoaspiración y neumonía:

La posición baja de la cabecera de la cama del paciente fue el más importante, pero se deben tener en cuenta otros factores como el vómito. Un puntaje de coma de Glasgow menor de 9, la presencia de reflujo gastroesofágico, la utilización de relajantes musculares y un alto grado de sedación.

De este trabajo se puede concluir que la broncoaspiración del contenido gástrico, en pacientes en estado crítico con nutrición entérica, es el mayor factor de riesgo para neumonía (17).