Accesos Parenterales en Soporte Nutricional del Paciente Adulto

Accesos Parenterales

4.1 Indicaciones de nutrición parenteral

Se logró consenso respecto a las indicaciones de la nutrición parenteral, básicamente en los casos en que el tubo digestivo no puede o no debe usarse. Las indicaciones específicas fueron:

1. Incapacidad de absorción de nutrientes por el tubo digestivo (resección intestinal masiva, síndrome de intestino corto, síndrome de mala absorción, enteritis por radiación)
2. Vómito intratable
3. Diarrea intensa y prolongada
4. Intolerancia a la nutrición entérica
5. Fístulas entero-cutáneas de alto gasto
6. Obstrucción intestinal o íleo prolongado
7. Quimioterapia de altas dosis, radioterapia, trasplante de médula ósea cuando no se pueda utilizar el tubo digestivo
8. Imposibilidad de iniciar la nutrición entérica antes de siete días
9. Imposibilidad de alcanzar las necesidades nutricionales por vía entérica

No se logró acuerdo respecto al uso de nutrición parenteral en casos de pancreatitis aguda grave. Algunos expertos sugieren el uso de nutrición entérica, mientras que otros favorecen el uso de la parenteral.

4.2 Indicaciones de nutrición parenteral periférica

No se logró consenso respecto a las indicaciones de nutrición parenteral periférica. Algunos de los expertos sugieren que puede ser una alternativa intermedia entre el inicio de la nutrición entérica completa y el cumplimiento de las indicaciones específicas para iniciar nutrición parenteral total. Otros sugieren que puede seruna alternativa cuando no es posible obtener un acceso venoso central.

Se discutió que este tipo de intervención no logra satisfacer los requisitos necesarios para la mayoría de los pacientes y que puede ser un complemento para aquellos con nutrición entérica que no puedan cubrir sus necesidades calóricas. No obstante, hay expertos que no la usan y no la recomiendan. También, se discutió su uso como terapia de ahorro proteico, pero tampoco se llegó a ningún acuerdo.

4.3 Vía de acceso central para nutrición parenteral

Se logró acuerdo en cuanto a recomendar el uso de catéteres de acceso central (subclavio, yugulares internos). No se logró consenso en cuanto a las indicaciones de los catéteres centrales de inserción periférica. Algunos expertos sugieren que puede ser útil para pacientes que van a permanecer largo tiempo hospitalizados, siempre y cuando se garantice que su inserción sea hecha por un experto.

4.4 Localización y lateralidad de los catéteres centrales

Se logró consenso respecto a que los catéteres centrales deben insertarse inicialmente por vía subclavia o, en su defecto, por vía yugular interna, y siempre iniciando por el lado derecho. Se logró consenso en no recomendar el uso de catéteres femorales para administrar nutrición parenteral, por el alto riesgo de infección.

(Lea También: Consenso a los que se ven Enfrentados los Profesionales en Nutrición Clínica)

4.5 Tipo de catéter

No se logró acuerdo respecto al tipo de catéter utilizado. La mayoría de los expertos sugieren el uso de catéteres de una sola luz, en razón de la menor manipulación y consecuente menor riesgo de infección. Igualmente, la mayoría de los expertos refiere que, en casos de pacientes críticos que ya tienen inserto un catéter de varias luces, una de las vías debe utilizarse exclusivamente para la administración de la nutrición, como estrategia para disminuir el número de infecciones. No se logró acuerdo en si la vía que se utilice debe ser la proximal, la media o la distal. Algunos expertos mencionaron la necesidad de usar catéteres de varias luces debido a que no se tiene disponibilidad de central de mezclas en sus instituciones, lo que hace necesario administrar los componentes de la nutrición entérica de manera individual y por vías separadas.

4.6 Tipo de fijación de catéter central

No se logró acuerdo respecto al tipo de fijación que se debe utilizar para el catéter central. Algunos expertos utilizan apósitos específicamente diseñados para este fin, mientras que otros utilizan suturas. Los que utilizan  suturas, recomiendan el uso de la sutura de tipo monofilamento no absorbible.

4.7 Tipo de apósitos para cubrir el catéter central

Se logró consenso respecto a que los apósitos deben ser transparentes y oclusivos.

4.8 Curación del catéter central

Se logró consenso en relación con que la persona que debe hacer la curación es la enfermera del grupo de soporte nutricional. Esta curación que consiste en el retiro del apósito del sitio de inserción, se hace de manera inmediata cuando existe evidencia de pérdida de la adherencia, material orgánico visible por debajo de la curación (sangre, secreción) o en períodos mínimos de cinco días cuando la curación permanece limpia. Se discutió que cuando no exista un grupo de soporte nutricional, se debe entrenar personal específicamente para esta labor.

4.9 Ubicación de la punta del catéter central

Se logró consenso en relación con que la punta del catéter central debe estar localizada en la vena cava superior. Se logró consenso en recomendar la reubicación si la punta del catéter queda en localización auricular. En razón a lo anterior, aunque no se preguntó específicamente, se deduce que en todos los casos es necesario practicar una radiografía de tórax después de la inserción del catéter.

4.10 Periodicidad de cambio del catéter central

Se logró acuerdo con respecto a que el cambio de catéter central sólo es obligatorio cuando se sospecha infección del sitio de inserción del catéter, por fiebre, dolor, eritema alrededor del sitio de inserción o secreción purulenta. No se logró acuerdo en relación con cada cuánto debe cambiarse el catéter cuando no se evidencia infección, pero se aceptó que debe hacerse según cada caso individual.

4.11 Indicaciones del cambio del catéter central en ausencia de infección

Se logró acuerdo en relación con que, cuando existe evidencia de disfunción o daño mecánico del catéter, este debe cambiarse. También, se logró acuerdo en que el catéter debe cambiarse cuando existen signos que sugieran una infección originada en un dispositivo intravascular.

4.12 Indicaciones para nueva punción e inserción de catéter central

No se logró consenso respecto a si el catéter se debe cambiar sobre la guía (técnica de Seldinger) o se debe practicar una nueva punción. Se logró consenso en que, si la razón para cambiar el catéter es la sospecha de infección, se debe hacer por un nuevo sitio de inserción.

4.13 Sitio del hospital para insertar catéter venoso central

No se logró consenso respecto al lugar donde debe practicarse el procedimiento de inserción de catéter venoso central. Algunos expertos sugieren las salas de cirugía, mientras que otros sugieren una sala específica para procedimientos. Se logró consenso en que el sitio sí debe garantizar estrictas normas de asepsia y antisepsia. También, se logró consenso de que en la unidad de cuidados intensivos, el cambio de catéter se haga en la cama del enfermo. Se mencionó que, en la actualidad, se pasan catéteres centrales bajo visión ecográfica en sitios donde no se garantiza la adecuada asepsia y antisepsia.

4.14 Registro de la inserción de catéter venoso central

Se logró consenso en que es importante registrar las condiciones de inserción y hacer seguimiento del catéter venoso central, para determinar la calidad de la atención. No obstante, dicho registro no se hace de manera rutinaria en todas las instituciones. No se definieron cuáles son las variables que deben registrarse. Se mencionaron la fecha de inserción, la fecha de retiro, la persona que practicó el procedimiento y la frecuencia de complicaciones.

4.15 Accesos de larga duración

No hubo consenso respecto al material o el tipo del catéter que debe utilizarse en accesos de larga duración. Algunos utilizan catéteres “tunelizados” (sic.) y otros sin “tunelizar” (sic.), con reservorio o sin él.