Accesos Entéricos en Soporte Nutricional del Paciente Adulto

Accesos Entéricos

3.1 Material de la sonda

Se logró consenso respecto al material de la sonda, el cual debe ser el poliuretano. Algunos expertos sugirieron el uso de sondas de silicona de grado médico; sin embargo, no se logró consenso al respecto. Las razones que sustentan el uso de sondas de poliuretano, son:

1. La compatibilidad,
2. La disminución del riesgo de erosiones o úlceras,
3. La disminución del riesgo de infecciones,
4. La facilidad en el manejo,
5. La amplia disponibilidad de diámetros,
6. La facilidad para identificar su posición y
7. La mayor duración.

A pesar de que las sondas de silicona poseen algunas de estas ventajas, algunos expertos mencionaron la dificultad en su colocación e identificación dentro del tubo digestivo, la facilidad con que son expulsadas durante las arcadas cuando el paciente vomita y la facilidad con que se obstruyen. Se logró consenso en contraindicar las sondas de polivinilo, en razón de su rigidez y dificultad de manejo, junto con la gran probabilidad de producir erosiones y perforaciones.

Algunos expertos mencionaron el uso de este tipo de sondas para casos particulares cuando se espera que el tiempo de nutrición entérica sea corto, pero no se logró acuerdo al respecto. También, se mencionó que el tipo de sondas que se utiliza depende de su disponibilidad en las instituciones hospitalarias.

3.2 Material de la sonda de gastrostomía

Se logró acuerdo respecto a que el material de las sondas para gastrostomía debe ser silicona o poliuretano. Las razones que sustentan este uso, son:

1. Su biocompatibilidad,
2. Menor irritación en el estómago,
3. Mayor durabilidad,
4. Facilidad de acoplamiento con sistemas de administración de nutrición,
5. Menor dilatación del gastrostoma,
6. Mayor maleabilidad,
7. Mayor resistencia del balón y
8. Menor riesgo de infección.

También, se logró acuerdo en no recomendar el uso de sondas de Foley porque no están diseñadas específicamente para el uso dentro del tubo digestivo, producen mayor número de lesiones en la piel, es más frecuente la ruptura del balón y existe mayor dificultad para la adaptación con los sistemas de nutrición entérica.

3.3 Tipo de abordaje

Se logró acuerdo respecto a que vía de abordaje debe ser oral, en:

1. Los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos y con intubación orotraqueal, y
2. Cuando se ha comprobado sinusitis, trauma nasal o estrechez de las fosas nasales.

En los demás casos, la recomendación es usar la sonda por vía nasal. En estos casos se discutió que la duración de la sonda no debe superar las seis semanas. Se discutió cómo fijar las sondas, pero no se logró consenso.

La mayoría de los expertos sugieren que la sonda oral debe fijarse al tubo orotraqueal, mientras que la sonda nasoentérica se debe fijar al ala nasal. Se discutió el uso de fijación con puntos, pero no se logró consenso al respecto.

3.4 Ubicación pospilórica

La mayoría de los autores estuvieron de acuerdo sobre algunas indicaciones de la ubicación pospilórica. Se consideraron indicaciones, las siguientes:

1. Alteraciones del vaciamiento gástrico,
2. Residuos gástricos abundantes,
3. Antecedentes de broncoaspiración y
4. Cirugía gastrointestinal alta y fístulas en esta localización.

Uno de los autores mencionó que la ubicación pospilórica de las sondas es difícil, incluso bajo inserción endoscópica, por lo cual sugirió que la ubicación pospilórica debe depender de la experiencia de quien inserta la sonda. No hubo consenso en relación con el uso de la sonda pospilórica en pacientes con pancreatitis aguda grave.

3.5 Uso de sonda con punta de tungsteno

Se logró consenso respecto a que el uso de las sondas con punta de tungsteno sólo está indicado en los casos de ubicación pospilórica.
(Lea También: Accesos Parenterales en Soporte Nutricional del Paciente Adulto)

3.6 Radiografía de abdomen de rutina después de la inserción de la sonda

No se logró consenso respecto al uso rutinario de la radiografía de abdomen después de la inserción de la sonda. Algunos expertos mencionaron que este sólo se justifica en los casos de sonda pospilórica.

Otros, sin embargo, mencionaron que es necesaria solamente en los casos en que la inserción de la sonda se hace de manera ciega. Algunos expertos mencionan que es absolutamente necesaria cuando la ubicación de la punta de la sonda se convierte en un factor que determina el tratamiento (pancreatitis, suturas intestinales).

También, mencionaron que la ubicación endoscópica no garantiza que la punta de la sonda quede localizada en el sitio preciso, por lo cual sería necesario tomar la radiografía de abdomen.

3.7 Técnica de avance de la sonda pospilórica

No se logró consenso respecto a la técnica para hacer avanzar la sonda pospilórica. La mayoría de los expertos consideran que la inserción endoscópica es mucho más efectiva. Sin embargo, se debe tener en cuenta la disponibilidad de los equipos y el personal que hace la inserción en cada institución.

3.8 Momento para considerar el cambio de acceso entérico temporal al definitivo

Se logró consenso respecto a que, en los casos en que la nutrición entérica sea necesaria por más de seis semanas o el paciente tenga una condición neurológica o de la deglución que impide utilizar la vía oral, se indique la vía definitiva.

Varios expertos mencionaron que si se sabe con anterioridad que el tiempo de permanencia de la sonda entérica va a ser mayor de seis semanas, la vía definitiva se debe establecer durante la misma hospitalización.

3.9 Técnica de la gastrostomía

Se logró consenso respecto a que la técnica ideal de gastrostomía  es la endoscópica percutánea. La gastrostomía quirúrgica se debe reservar para aquellos pacientes con:

1. Contraindicación absoluta de endoscopia (estrechez esofágica, trauma, o parcial, várices esofágicas), o
2. Contraindicación de inserción abdominal endoscópica (peritonitis, diálisis peritoneal, hernia hiatal gigante, antecedentes de cirugía gástrica, obesidad mórbida).

Esto se justifica en que la vía endoscópica ha demostrado ser menos mórbida, menos invasiva, no requiere anestesia general, el tamaño de la incisión es menor, es más segura y es más costo-efectiva.

3.10 Indicaciones de yeyunostomía

Se logró consenso respecto a que el uso de la yeyunostomía sólo está indicado cuando la vía gástrica no puede o no debe utilizarse (uso del estómago para procedimientos de reconstrucción gastrointestinal, tumor gástrico).

Algunos expertos mencionaron que los pacientes que han presentado broncoaspiración utilizando la vía gástrica, pueden ser candidatos a una yeyunostomía, pero no se logró consenso al respecto. Algunos expertos mencionaron la posibilidad de utilizar nutrición pospilórica por vía transgástrica.

3.11 Tiempo de inicio de la nutrición entérica después de la gastrostomía

Se logró consenso respecto a que, después de una gastrostomía endoscópica, seis horas o más es un periodo seguro para iniciar la infusión de la solución de la nutrición entérica. Para los casos de gastrostomía quirúrgica, 24 horas de espera es suficiente.

No obstante, los expertos mencionaron que estos tiempos dependen en gran medida de los profesionales que practican el procedimiento (endoscopistas, cirujanos). Algunos expertos también mencionaron que el inicio de la nutrición debe depender del momento del día en que se practica el procedimiento, pues el tiempo calculado puede cumplirse en horarios cuando no es posible iniciar la nutrición.

3.12 Procedimientos utilizados en caso de obstrucción de la sonda entérica

No se logró consenso sobre los procedimientos que se deben utilizar para destapar una sonda. En lo que sí estuvieron de acuerdo todos los expertos, es en no recomendar la reinserción de la guía a través de la sonda ya colocada, por el gran riesgo de perforación.

Entre los procedimientos que se enumeraron para desobstruir la sonda están el lavado con agua tibia o caliente, el uso de enzimas digestivas diluidas, el uso de soda (Bretaña®), de bicarbonato de sodio o de jugo de papaya, y la movilización de la sonda. No hubo consenso respecto a ninguno de estos métodos.

3.13 Método de fijación de la sonda de gastrostomía a la piel

Se logró acuerdo en relación en que si se utiliza la sonda de gastrostomía específicamente diseñada para este procedimiento, no se requiere ningún tipo de sutura o fijación a la piel diferente a la del disco que trae la misma sonda.

Si existen razones para pensar que la sonda pueda ser retirada, se puede ayudar a su fijación con materiales adherentes a la piel (Micropore™, Fixomul™). Sólo uno de los expertos mencionó el tipo de técnica que se debe utilizar en los casos de gastrostomía quirúrgica, por lo cual no se puede hacer una recomendación al respecto.

3.14 Administración de medicamentos por la sonda de nutrición entérica

Se logró consenso respecto a que cuando se necesite administrar medicamentos por la sonda de nutrición integral, deben seguirse algunas recomendaciones, a saber:

1. Suspender la infusión de nutrición,
2. Lavado previo y posterior a la administración del medicamento,
3. Uso del medicamento diluido o en presentación líquida, si esta existe, y
4. Participación del químico farmacéutico para que determine si la dilución o fraccionamiento del medicamento altera o no sus propiedades terapéuticas.

3.15 Irrigación de la sonda

Se logró consenso en relación con que, independientemente de la administración de medicamentos, la sonda entérica debe irrigarse cada seis horas.

El líquido utilizado depende de las condiciones clínicas del paciente. Si el paciente tiene restricción de líquidos, los volúmenes para la irrigación deben ser bajos. No se logró consenso respecto al volumen exacto. Si el paciente tiene alteraciones hidroelectrolíticas como hiponatremia, se puede utilizar solución salina normal.

En los demás casos, se debe utilizar agua destilada. Algunos expertos sugirieron el uso de agua potable, mientras que otros sugirieron el uso de bombas con sistemas de autolavado periódico, pero no hubo acuerdo al respecto.